長期護理保險的浙江探索

□孫勝梅

長期護理保險的浙江探索

□孫勝梅

在人口老齡化不斷加劇和家庭保障功能日漸弱化的趨勢下，長期失能老人的照護問題日益突出，并成為一個無法回避的重大現實問題。浙江作為全國老齡化程度最高的地區之一，2015年末，60歲及以上老年人口已達984萬，占了總人口的20.19%。其中失能、半失能老年人口為69.55萬人，占了老年人口總數的7.07%。如何通過有效的制度安排，解決長期失能人員的生活照料問題引起社會各界的高度關注。2016年，人社部下發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號），標志著我國長期護理保險開始步入試點階段，這一制度的建立和實施對于進一步健全我國多層次社會保障體系，擴大促進就業以及增進民生福祉等都有著非常重要的意義。

試點政策的主要特點

按照浙江省人社廳發〔2016〕80號等相關文件精神，2016年底嘉善和桐廬兩縣相繼出臺了關于建立長期護理保險的試行意見，對長期護理保險的主要制度框架作出了明確規定。從兩縣的政策來看，主要有以下幾個特點：

制度統籌城鄉，覆蓋全體居民。在制度覆蓋范圍上，兩縣都遵循基本醫療保險的原則，將縣域范圍內所有職工醫療保險和居民醫療保險的參保對象全部納入了護理保險的參保范圍，不分城鄉、職業和年齡，100%覆蓋基本醫療保險的各類參保群體。兩縣把全體醫療保險參保對象納入護理保險的覆蓋范圍，一方面體現了全省統籌城鄉的社會保障發展理念和要求，有利于推進城鄉一體化社會保障建設。因為相對于城市，農村失能老人照護問題更加突出，更需要護理保險的蔽護。另一方面，可以增強制度的籌資能力和互助功能。

基金多方籌集，體現責任共擔。在基金籌集上，兩縣都堅持多方籌資、責任共擔的原則，明確長期護理保險資金籌集由參保者個人、醫保基金和政府三方共同承擔，同時接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。具體籌資標準參照上年度城鎮居民人均可支配收入的0.3%左右確定，按年度進行籌集，并視城鎮居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，進行動態調整。在三方籌資比例上，兩縣有所不同。嘉善縣的政府補助比例較高，對于城鎮職工，政府財政的補助比例為籌資標準的50%，對于城鄉居民，政府的補助比例為籌資標準的75%。桐廬縣個人、醫保基金和政府的籌資比例則為1：1：1。以2017年為例，嘉善縣的籌資標準為120元/人，其中職工醫保參保人員個人30元、醫保統籌基金30元、政府補助60元；城鄉居民醫保個人30元、政府補助90元。桐廬縣籌資標準為每人每年90元，其中個人繳納30元，醫保基金承擔30元，政府補助30元。其中低保家庭、特困職工家庭以及殘疾人員個人無需繳納，由財政全額補助。嘉善縣還提出，每年從福利彩票公益金中安排一定數量的資金用于充實護理保險基金，以承擔制度的托底功能。

服務多元供給，保障基本需求。在護理服務提供方面，有機構護理和居家護理等多種方式。符合待遇享受條件的參保人員，經統一需求評估后，可以根據自身實際和需求選擇相應的護理服務方式，并享受相應護理保險待遇。護理服務的內容包括基本生活照料護理和與之密切相關的基本醫療護理。在制度實施初期，護理待遇采用定額補助的結算辦法，今后視護理服務能力的提升、護理服務項目及支付標準的完善情況適時調整護理保險待遇結算方法。目前，嘉善縣設定的護理服務形式有三種，在醫療機構護理的按定額120元/日結算，在養老機構護理的按定額80元/日結算，長期護理保險基金支付60%。居家上門護理的，分服務項目按標準按月限額支付，最高補償限額暫定為每月1200元，支付方式以護理券為主。桐廬縣的護理形式也是三種:在醫療機構護理的按40元/床日結算；在養老護理機構護理的按30元/日結算；居家上門護理的，護理服務費用實行按月定額補助結算，標準為540元/月。制度建立初期，服務保障對象主要針對喪失獨立生活能力的重度失能參保人員，即至少要經過不少于6個月的治療，生活仍不能自理。以后根據長期護理保險籌資水平和基金運行情況，逐步擴大保障范圍，適時將中度失能人員納入保障。

加強資源整合，避免重復享受。鑒于各地前期已出臺了不少關于部分特殊群體的福利補貼政策，如殘疾人護理保障待遇、計劃生育特殊家庭待遇、涉及失能的職工醫療護理保險和工傷保險待遇、以及各種老年人的相關待遇補貼等。為了避免財政的重復投入和待遇的重復享受，兩縣都明確規定，加強資源整合，協調做好護理保險與老年服務、殘疾人保障等相關護理服務補貼的銜接，對護理保險和民政、殘聯等部門重疊的護理項目和福利補貼，護理保險參保人員不再重復享受。

鼓勵市場運作，提高管理績效。在經辦管理上，兩縣都提出在依托現有縣級社保經辦機構經辦的基礎上，鼓勵探索建立委托第三方的經辦監管模式，通過政府購買服務的方式，委托有資質的專業保險公司或第三方機構參與長期護理保險的經辦、備案以及補償管理。運用市場機制，來緩解現有經辦服務能力的不足，提高管理績效。但對于委托費用的支付方式和經費來源并沒有作出明確規定。同時，兩縣都提出鼓勵商業保險公司發展與長期護理社會保險相銜接的商業保險，以滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。

思考與建議

作為我國應對人口老齡化的一項重大制度創新，長期護理保險制度的建立，其意義不言而喻，但這項制度的順利實施和推進，不僅需要科學的制度設計,同時還需要相關配套政策的支持，否則容易導致政策失效。

在試點基礎上優化和完善制度設計。通過社會保險的模式，解決長期失能人員的護理問題，是當前很多國家的通行做法，但這一社會政策的引進和實施，必須充分結合浙江社會經濟發展的實際,要在充分調研、科學論證和測算的基礎上，合理確定各項制度參數，并通過試點，逐步加以完善和優化，以增強制度的科學性。例如，在基金籌集上，要合理劃分個人、社會以及財政的籌資比例，既要體現長期護理保險的公共產品屬性，又要強化個人的繳費責任和義務。在參保補助上，既要考慮對低收入群體的參保資助，也要考慮對少年、兒童、學生等未進入勞動力市場個體的政策傾斜和保費補貼。在待遇補償上，要積極鼓勵居家和社區護理服務，充分發揮社區照料的優勢，并強調對農村護理服務供給的激勵。同時，建立待遇享受與繳費年限相掛鉤的機制，以激勵居民早參保、長繳費。

加快推進護理服務體系建設。長期護理保險給付的是服務，服務的供給需要眾多的專業護理機構和專業護理人員才能得以實現。從國際經驗看，日本、韓國都非常注重護理服務體系建設，日本用了近十年時間，做了護理機構的建設和人力資源的培養。韓國也是用了近六年的時間做基礎設施建設，但即使這樣，制度實施之時尚不能滿足需要。韓國放寬了護理機構和護理人員培訓機構的準入條件，導致護理機構和培訓機構的亂設，直接影響了護理服務質量。與西方發達國家相比，目前浙江省護理服務機構和人員供給都相對不足。因此，必須加快推進護理服務體系建設，提前制定老年護理機構發展和專業護理人員培育的中長期發展規劃，通過輿論引導、政策激勵和市場培育，有效擴大服務供給，為護理保險制度的實施做好基礎性準備。

抓緊研究制定失能等級評定標準和評估機制。失能等級的評定標準與評估機制直接影響著護理保險的受益范圍、基金平衡以及服務給付。從先行地區的實踐看，主要以日常生活功能能量表ADLS和專業醫生判斷為主，上海市則新建了老年照護統一需求評估體系,長春還將《綜合醫院分級護理指導意見》一級護理條件和卡氏評分KPS的癌癥晚期患者視作重度失能人群。建議通過試點，進一步完善和細化失能等級評定標準和量表。在評定機制上，借鑒國內外經驗，建立由多家機構共同承擔的資格審核評定體系。可先由社區工作人員和承擔護理保險服務機構的專業人員共同入戶進行初次評估，分別填寫結果并上傳；再由醫保經辦機構復核，對存在疑問的，委托商業保險機構或其他第三方機構上門復核。經社區公示后，由醫保經辦機構給予相應資格。所需評定費用納入財政預算。

加強制度風險監控。長期護理保險涉及醫療、護理等眾多關系主體，存在較大的道德風險，如果缺乏有效的監管手段，勢必會造成醫療和護理資源的浪費和流失，導致長期護理保險基金收不抵支，進而威脅到制度的安全。在長期護理保險制度設計之初，就要做好風險管控的長期規劃。隨著改革的深入，通過引入市場競爭機制來提供服務供給，將是長期護理保險的發展方向和趨勢，政府風險管控的重點應落腳于供給主體。這方面可以仿照日本建立護理服務供給主體監察體系，通過監察體系的建立來進一步規范長期護理服務提供主體的行為，最大限度地避免供給主體不法行為的出現。同時，要充分利用信息化的技術與手段，通過事前提醒、事中審核、事后分析的方式，加強對長期護理保險的全程監管，防范和規避風險。

作者為浙江省人力資源和社會保障科學研究院副研究員