內(nèi)括約肌側(cè)切加翼狀外切內(nèi)扎術治療環(huán)狀混合痔的療效觀察

劉恒良，姜鵬君，彭文，邵明

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 肛腸外科，廣東 深圳 518052）

內(nèi)括約肌側(cè)切加翼狀外切內(nèi)扎術治療環(huán)狀混合痔的療效觀察

劉恒良，姜鵬君，彭文，邵明

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 肛腸外科，廣東 深圳 518052）

目的探討內(nèi)括約肌側(cè)切加翼狀外切內(nèi)扎術治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法將250例環(huán)狀混合痔患者隨機分為治療組和對照組，治療組150例采用內(nèi)括約肌側(cè)切加翼狀外切內(nèi)扎術治療，對照組100例采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術治療。結(jié)果治療組在術后皮瓣水腫、尿潴留、排便困難、傷口疼痛、肛門狹窄及愈合時間等方面均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0．05）。結(jié)論內(nèi)括約肌側(cè)切加翼狀外切內(nèi)扎術治療環(huán)狀混合痔是一種安全有效的方法，可明顯減少術后并發(fā)癥，縮短恢復時間。

混合痔；內(nèi)括約肌側(cè)切術；翼狀外切內(nèi)扎術

目前，治療環(huán)狀混合痔的手術方法常采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術，其效果肯定，但術后皮瓣水腫、尿潴留、排便困難、傷口疼痛、肛門狹窄等并發(fā)癥較多，愈合時間較長，不利于術后的恢復。本研究采用內(nèi)括約肌側(cè)切加翼狀外切內(nèi)扎術治療環(huán)狀混合痔患者150例，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料選取我院2015年1月至2016年12月收治的250例環(huán)狀混合痔患者，均按 《痔臨床診治指南 （2006版）》［1］標準，診斷為環(huán)狀混合痔Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔伴脫出和 （或）出血，均為經(jīng)保守治療無緩解，擬行手術治療者。將250例環(huán)狀混合痔患者分為兩組。治療組150例采用內(nèi)括約肌側(cè)切加翼狀外切內(nèi)扎術治療，對照組100例采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術。治療組中，男性 86例，女性64例；年齡 20～68歲，平均 （48．5±5．3）歲；病程2～40年，平均 （10．2±3．7）年；混合痔之Ⅲ期內(nèi)痔90例，Ⅳ期60例。對照組100例中，男性54例，女性46例；年齡21～65歲，平均 （43．5±4．2）歲；病程1～38年，平均 （8．7±2．9）年；混合痔之Ⅲ期內(nèi)痔 73例，Ⅳ期 27例。兩組的性別、年齡及病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05）。

1．2 治療方法

1．2．1 治療組手術方法 患者取右側(cè)屈膝臥位，常規(guī)消毒，局部麻醉，肛門指檢，充分擴肛，充分顯露痔核，觀察各痔核的大小、數(shù)目及之間的自然分界線，設計合理的痔核切口及需要保留的黏膜橋、皮橋的部位及數(shù)量，以母痔核為中心，根據(jù)痔核的大小設計切口，切口呈細長翼狀 “V”形，上端至齒狀線上0．3～0．5 cm，下端至外痔下緣約1．0 cm，充分切除結(jié)締組織并剝離皮下靜脈曲張團，用彎止血鉗夾住內(nèi)痔基底部，方向與直腸縱軸平行，鉗夾處與黏膜及各結(jié)扎點之間無明顯張力帶，痔核較大時可用10號絲線血管鉗下 “8”貫穿縫扎，也可分段直接結(jié)扎，結(jié)扎時必須牢固，殘端不宜過短、以0．3 cm為宜，以免結(jié)扎點張力過大線結(jié)脫落導致術后出血，同法處理其他痔核；痔核結(jié)扎點不可在同一層面上，呈鋸齒狀排列，相鄰兩個創(chuàng)面之間保留不少于0．3 cm的黏膜橋。最后選擇在側(cè)后方手術切口處 （截石位5或7點位）用小彎止血鉗沿括約肌間溝進鉗，至齒狀線稍下方挑出內(nèi)括約肌下緣約1 cm，在鉗上切斷，側(cè)切時要充分切斷內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部。術畢，肛門常規(guī)指檢及擴肛，至肛門順利容納2～3橫指為宜，手術完成后痔核殘端自然復位，翼狀 “V”形切口面對合整齊，肛內(nèi)納入雙氯芬酸栓1枚，置排氣管1根，創(chuàng)面止血紗條加壓包扎，丁字繃帶固定。

表1 兩組患者的療效、愈合時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

1．2．2 對照組手術方法 采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術治療。術前準備及麻醉同治療組，手術的具體操作按照 《實用肛腸外科學》［2］中有關混合痔外剝內(nèi)扎術的流程實施。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后當日進半流質(zhì)清淡飲食，臥床休息，常規(guī)靜脈滴注抗生素預防感染，每日排便后用中藥湯劑坐浴，去腐生肌藥膏外涂，紗條引流常規(guī)換藥。

1．3 觀察指標及療效判定標準①療效判定標準：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的 《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》［3］判定。治愈：患者臨床癥狀消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀改善，創(chuàng)面愈合；無效：患者臨床癥狀無變化，創(chuàng)面未愈合。②觀察患者的愈合時間。③觀察患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù) ±標準差 （±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者的總有效率均在98%及以上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療組患者在術后皮瓣水腫、尿潴留、排便困難、傷口疼痛、肛門狹窄及愈合時間方面均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0．05）。見表1。

3 討論

環(huán)狀混合痔是肛腸外科及普通外科的常見病，也是痔中比較嚴重的一種，因其呈環(huán)狀生長、痔核數(shù)目多、體積大，是肛腸外科處理起來比較棘手的一種疾病。治療的目的既要切除痔核，又要保護肛門的局部形態(tài)和功能，目前國內(nèi)外治療環(huán)狀混合痔的手術方法甚多，如傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術、PPH、TST及各類改良術式，其中傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術一直是治療環(huán)狀混合痔的經(jīng)典術式，但若手術切除過少，可出現(xiàn)術后局部水腫及殘留痔核，患者對治療不滿意；若術中痔核組織切除過多，疤痕的形成勢必會影響肛門的功能，造成術后肛門狹窄等一系列后遺癥及并發(fā)癥［4］，導致術后切口皮瓣水腫、尿潴留、排便困難、傷口疼痛及愈合時間延長等。通過觀察，行內(nèi)括約肌側(cè)切加翼狀外切內(nèi)扎術可以避免術后肛門狹窄所帶來的一系列并發(fā)癥。對于混合痔痔核較大、數(shù)量較多 （大于3個）者，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術必定發(fā)生術后肛門狹窄。 《肛腸外科學-理論與實踐》中指出，每結(jié)扎一個痔核肛管內(nèi)徑將縮小0．5 cm［5］，所以患者行混合痔手術其肛門內(nèi)徑縮小是肯定的。肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術是在傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術的基礎上，就原創(chuàng)面暴露內(nèi)括約肌，直視下切斷括約肌櫛膜帶，降低了肛管靜息壓，解除了肛管的緊張度，使術后肛管痙攣性狹窄徹底改變，在很大程度上擴大了肛門的口徑，大大緩解了術后肛管內(nèi)括約肌痙攣收縮而產(chǎn)生的劇痛，使局部的血液及淋巴循環(huán)得以恢復，明顯減輕術后的皮橋水腫［6］，同時也改善了局部淤血所致的缺氧狀態(tài)，使疼痛緩解，在很大程度上減弱了膀胱及尿道括約肌反射性收縮，大大降低了術后尿潴留的發(fā)生率；細長翼形切口更有利于引流及術后創(chuàng)口的生長和愈合，避免了傳統(tǒng)手術后擴肛引起的疼痛、結(jié)扎線結(jié)過早脫落出血，以及術后創(chuàng)面經(jīng)久不愈、肛門疤痕狹窄、排便困難等問題，遠期效果好。本研究經(jīng)多次比較，肛門前后正中位血液循環(huán)差，行此處內(nèi)括約肌切斷，創(chuàng)面愈合緩慢，復發(fā)率高，故選擇截石位5或7點位作為內(nèi)括約肌側(cè)切點為經(jīng)典入路。

內(nèi)括約肌側(cè)切加翼狀外切內(nèi)扎術需注意事項：①設計合理的痔核切口及保留充分的皮膚、黏膜橋；②外切內(nèi)扎切口一定呈細長翼狀 “V”形，以利于創(chuàng)面充分引流；③切除的組織須在同一層面上，以免影響局部血供，使創(chuàng)面愈合緩慢；④各結(jié)扎點須無明顯張力，痔核殘端各結(jié)扎點呈上下交錯，不可在同一層面上；⑤選擇在側(cè)后方母痔切口 （截石位5或7點位）處作為內(nèi)括約肌側(cè)切入路；⑥術中動作須輕柔，減少對組織的損傷，盡量減少使用高頻電刀，高溫下易損傷皮膚黏膜橋；⑦對于肛門較松弛及中老年患者視肛管壓力情況行內(nèi)括約肌側(cè)切，以免增加肛門失禁及腸液外溢的風險；⑧換藥時需仔細觀察創(chuàng)面生長情況，及時處理生長過快的肉芽組織及不利因素。

綜上所述，內(nèi)括約肌側(cè)切加翼形外切內(nèi)扎術治療環(huán)狀混合痔的療效確切，患者術后痛苦小、愈合快、并發(fā)癥少，是一種安全有效的術式，值得臨床推廣應用。

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組,中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會,中國中西醫(yī)結(jié)合學會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南 (2006版) [J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5): 461-463.

[2] 張有生,李春雨.實用肛腸外科學 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:149.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.7-94中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:137.

[4] 張東銘.盆底與肛門病學 [M].貴州:貴州科技出版社,2000:401.

[5] 王強,王元和.肛腸外科學-理論與實踐 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:328-330.

[6] 張躍.外剝內(nèi)扎術聯(lián)合消痔靈注射液治療環(huán)形混合痔療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,21(3):75-76.

（責任編輯：鐘婷婷）

Observation on the Curative Effect of Lateral Incision of Internal Sphincter Combined with Wing-Shape External Cleavage and Internal Ligation in the Treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids

//LIU Hengliang,JIANG Pengjun,PENG Wen, SHAO Ming
(Department of Anorectal Surgery,Nanshan District People's Hosptial,Shenzhen 518052,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of lateral incision of internal sphincter combined with wing-shape external cleavage and internal ligation in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids.Methods250 cases of patients with circumferential mixed hemorrhoids were randomly divided into two groups.150 cases of treatment group were treated with lateral incision of internal sphincter combined with wing-shape external cleavage and internal ligation,while 100 cases of control group were treated with routine external cleavage and internal ligation.ResultsThe treatment group was superior to the control group in the postoperative flap edema,urinary retention,difficulty of defecation,wound pain,anal stenosis and healing time(all P<0.05).ConclusionsLateral incision of internal sphincter combined with wing-shape external cleavage and internal ligation is effective and safe in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids,which can reduce the incidence of postoperative complications,and shorten the recovery time.

Mixed hemorrhoids;Lateral incision of internal sphincter;Wing-shape external cleavage and internal ligation

R657.1+8

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.08.1117

2017－02-05

2017－04-23

劉恒良 （1978-），男，湖南邵陽人，本科學歷，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科 （肛腸外科）。