腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用研究

王會英 趙鈺 李靜燃

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)院研究中心，天津 300060)

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腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用研究

王會英 趙鈺 李靜燃

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)院研究中心，天津 300060)

目的 探討腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用效果。方法 采用方便取樣法，選取我院120例患者，按投幣法分成兩組，觀察組采用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈置管術(shù)，對照組采用經(jīng)驗性盲穿技術(shù)對患者進行鎖骨下中心靜脈置管，兩組置管后均行X線定位明確導(dǎo)管尖端位置。比較兩組患者置管深度、穿刺一次成功率、導(dǎo)管尖端達到最佳位置情況；觀察組還需記錄特異性P波情況。結(jié)果 觀察組導(dǎo)管尖端達到最佳位置為93.3%，而對照組僅為55.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.874，P=0.000)；兩組患者在置管深度(t=-3.949，P=0.493)、穿刺一次成功(χ2=0.146，P=0.702)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈置管術(shù)，對導(dǎo)管尖端到達最佳位置的判定優(yōu)于經(jīng)驗性盲穿技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

中心靜脈置管； 腔內(nèi)心電圖； 置管深度； 到位率； 護理

Central venous catheter; Intra-cavity electrocardiogram; Catheterization depth; Location ratio； Nursing

中心靜脈導(dǎo)管已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤患者[1]，為了達到中心靜脈治療的效果，美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS)指南推薦導(dǎo)管尖端理想位置位于上腔靜脈中下1/3處，靠近與右心房的交界處[2]。目前，臨床工作中主要通過盲插置管結(jié)合X線定位確定導(dǎo)管的走向及尖端位置，但盲查置管不可避免導(dǎo)管尖端會偏離理想位置，置管后X線定位亦存在一定的延遲效應(yīng)[3]。國內(nèi)外研究表明[4-8]，當中心靜脈導(dǎo)管尖端異位時會增加靜脈血栓形成、心律失常、肢體腫脹疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生；X線后調(diào)整導(dǎo)管尖端位置不僅增加患者的經(jīng)濟費用，還會導(dǎo)致血行感染幾率的升高。有國外學(xué)者研究[9-11]表明，通過腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下進行中心靜脈置管能夠判斷導(dǎo)管尖端位置，提高置管位置的準確性，降低異位率。為此，筆者對腔內(nèi)心電圖定位法在中心靜脈置管中的臨床應(yīng)用效果進行研究及觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年5月就診于我科并行手術(shù)、完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的患者120例。納入標準：患者有中心靜脈置管需求，且醫(yī)生已開具醫(yī)囑，取得患者知情同意，并簽署中心靜脈置管知情同意書，意識清楚并同意參加本研究，年齡≥18周歲。排除標準：心電圖異常、凝血功能障礙、安裝心臟起搏器等存在中心靜脈置管禁忌癥及不配合者。采用方便取樣法嚴格按照納入、排除標準進行篩選，采用投幣法進行分組，正面為觀察組(n=60)，反而為對照組(n=60)。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2 設(shè)備與材料 心電監(jiān)護儀；帶有心電圖轉(zhuǎn)換套件的雙腔中心靜脈導(dǎo)管；心電轉(zhuǎn)換器；中心靜脈置管包；消毒包；2%鹽酸利多可因；生理鹽水。

1.3 置管方法 (1)對照組：患者去枕平臥，頭偏向穿刺部位對側(cè)，此時，胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣形成一夾角，沿該角頂點角平分線移行0.5～1 cm，確定此點為進針點，進針角度為0°～30°，針尖方向指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，置管者通過患者身高、體型、置管經(jīng)驗判斷導(dǎo)管置入深度，采用塞丁格技術(shù)通過盲插行中心靜脈置管。(2)觀察組：采用三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，黑色和紅色導(dǎo)聯(lián)分別貼于左鎖骨下和左下腹，白色導(dǎo)聯(lián)連接心電轉(zhuǎn)換器，電轉(zhuǎn)換器的白色導(dǎo)聯(lián)貼于右側(cè)鎖骨下，避開穿刺消毒部位，此時心電圖顯示為體表心電圖，明確患者具有正常的竇性心律P波，以便適合行心電圖定位。取相同的體位、穿刺點、進針角度及置管技術(shù)，由同一置管者進行鎖骨下中心靜脈置管，通過腔內(nèi)心電圖情況確定導(dǎo)管尖端的位置，具體為導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲置入后，將導(dǎo)管開口對準導(dǎo)絲上的一寬標記，保證導(dǎo)管尖端與導(dǎo)絲J形頭處于相同位置，取無菌導(dǎo)聯(lián)線一端的夾子夾在導(dǎo)管體外部分導(dǎo)絲上，另一端接入心電轉(zhuǎn)換器，轉(zhuǎn)動開關(guān)，引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，此時心電圖出現(xiàn)異型P波，導(dǎo)管同導(dǎo)絲共同移動，觀察并記錄P波特征性振幅變化，當出現(xiàn)特異性雙向P波時，表明導(dǎo)管尖端位于右心房入口內(nèi)，此時回撤導(dǎo)管2～3 cm作為置管深度；如隨著導(dǎo)管的深入，未出現(xiàn)特異性雙向P波，P波顯著高尖，則選取P波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%時為導(dǎo)管置入深度；如既未出現(xiàn)雙向P波，P波振幅變化亦不明顯者，觀察最為高尖P波出現(xiàn)后，回撤1～2 cm，以此作為導(dǎo)管置入深度。兩組患者置管成功妥善固定后，均行站立位胸部正位X線檢查，由影像科醫(yī)生進行導(dǎo)管尖端定位診斷，同一護士再次觀察并記錄導(dǎo)管走行和尖端位置。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 觀察指標 觀察兩組患者置管深度、穿刺一次成功率、導(dǎo)管尖端達到最佳位置情況；觀察組亦需記錄特異性P波情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況比較 見表2。

表2 兩組患者穿刺置管情況比較 例(%)

2.2 觀察組患者特異性P波顯示情況 見表3。

表3 觀察組患者特異性P波顯示情況 例(%)

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電監(jiān)測技術(shù)在鎖骨下靜脈置管中的臨床應(yīng)用價值 James等[12]報道，成年患者盲穿中心靜脈置管時，導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率高達66%。雖然隨著經(jīng)驗逐漸豐富，臨床技能逐漸成熟，但由于患者本身的個體差異，仍會造成患者導(dǎo)管尖端無法位于理想位置。本研究結(jié)果顯示，盡管兩組患者置管深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組盲穿置管時導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率仍高達44.3%，導(dǎo)管尖端達到最佳位置僅有34例，占對照組的55.7%。而觀察組患者在腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈置管時，導(dǎo)管尖端達到最佳位置者有56例，占觀察組總數(shù)的93.3%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.874，P=0.000)，提示腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)優(yōu)于經(jīng)驗性盲穿技術(shù)。Francesca Rossetti等[13]的研究結(jié)果表明，腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)中心靜脈置管術(shù)的準確性高達95.8%。本研究與其結(jié)果非常接近，說明腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下進行鎖骨下中心靜脈置管更為精準化、個性化，為今后的臨床中心靜脈導(dǎo)管的置入提供了理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)方向。

鎖骨下靜脈的位置表淺、恒定、變異小、口徑大，經(jīng)此靜脈穿刺置管，安全可靠易成功；腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位技術(shù)操作簡便，心電監(jiān)護儀在醫(yī)院各病房普遍應(yīng)用，無需額外其他儀器設(shè)備，床旁操作可減少患者的移動，且導(dǎo)管尖端定位更加精確，穿刺一次到位率較高，降低了導(dǎo)管異位以及其并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的痛苦，節(jié)約患者的費用，同時還可減少放射科技術(shù)人員的工作量，節(jié)約了醫(yī)療資源，從一定程度上增加了社會效益。

3.2 腔內(nèi)心電圖P波的觀察及導(dǎo)管置入深度的判斷 腔內(nèi)心電圖監(jiān)測技術(shù)是應(yīng)用導(dǎo)絲和血液的導(dǎo)電性，以導(dǎo)絲作為探測電極來引導(dǎo)出穩(wěn)定清晰的腔內(nèi)心電圖[14]。導(dǎo)管尖端至右心房入口時，心電圖P波呈高、尖狀，繼續(xù)深入則呈雙向P波，但臨床實際操作中，并不是每一位患者均可獲得理想的心電圖改變。本研究中，僅有51.67%的患者可獲得清晰的雙向P波，并保證最終導(dǎo)管位于最佳位置。相當一部分患者隨著導(dǎo)管的深入，看不到雙向P波，只可見異常高尖的P波，此時，操作者取P波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%時為導(dǎo)管置入深度，可能由于需肉眼的主觀判斷，置管中對導(dǎo)管尖端最佳位置的判斷存在一定的誤差；此外，部分患者還會出現(xiàn)既無雙向P波的呈現(xiàn)，亦無明顯改變的P波，給操作者的判斷造成一定的影響(本研究中有10例患者，占總?cè)藬?shù)的16.67%)。此時，觀察并選取最為高尖P波出現(xiàn)后，回撤1～2 cm，以此作為導(dǎo)管置入深度。本組患者通過此種方法經(jīng)胸片確認后，均可獲得最佳的置管深度。可能因P波最為高尖時即為右心房入口處，此時回撤1～2 cm，即可準確保證導(dǎo)管位于上腔靜脈下1/3位置。上述三種方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均可作為判定方法。

目前，導(dǎo)管尖端定位最為可靠的方法仍是胸部X線檢查，隨著腔內(nèi)心電監(jiān)測技術(shù)在中心靜脈置管中應(yīng)用的逐漸成熟，操作者對特異性P波判斷經(jīng)驗的逐漸豐富，置管過程中即可根據(jù)P波振幅的變化情況，判斷導(dǎo)管置入的位置，保證置管深度的個體化，避免了X線定位導(dǎo)管異位二次調(diào)節(jié)污染的風(fēng)險，且其無需額外設(shè)備投入，操作簡單、定位準確，置管與定位一次性完成，減少了患者射線的暴露，有望完全取代X線定位。

[1] Beheshti M V.A concise history of central venous access[J].Techniques in Vascular and Interventional Radiology,2011,14(4):184-185.

[2] Infusion nurses society.Infusion nursing standards of practice(2011)[J].2011,34(1S)：44-45.

[3] Pittiruti M,La Greca A,Scoppettuolo G.The electrocardiographic method for positioning the tip of central venous catheters[J].J Vasc Access,2011,12(4):280-291.

[4] Ayas N T,Norena M,Wong H,et al.Pneumothorax after insertion of central venous catheters in the intensive care unit:association with month of year and week of month[J].Quality and Safety in Health Care,2007,16(4):252-255.

[5] Gabriel J.Preventing and managing complications of CVADs[J].Nurs Times,2013,109(40):20-23.

[6] 許亞芳,趙莉,周慧敏.癌癥病人中心靜脈置管并發(fā)癥的原因分析及對策[J].全科護理,2015，13(36)：3721-3723.

[7] 潘海燕,任蔚虹.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防和控制的研究進展[J].中華護理雜志,2009，44(10)：900-902.

[8] Roldan C J,Paniagua L.Central Venous Catheter Intravascular Malpositioning:Causes,Prevention,Diagnosis,and Correction[J].West J Emerg Med,2015,16(5):658-664.

[9] Walker G,Chan R J,Alexandrou E,et al.Effectiveness of electrocardiographic guidance in CVAD tip placement[J].Br J Nurs,2015,24(14):4-12.

[10] Ortiz-Miluy G,Sanchez-Guerra C.Intracavitary electrocardiogram during the insertion of peripherally inserted central catheters[J].Enferm Clin,2013,23(4):148-153.

[11] Garutti I,Olmedilla L,Perez-Pena J M,et al.Intracavitary electrocardiography.A useful method for checking the correct localization of central venous catheters[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,1993,40(2):90-93.

[12] James L,Bledsoe L,Hadaway L C.A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines[J].J Intraven Nurs,1993,16(2):104-109.

[13] Rossetti F,Pittiruti M,Lamperti M,et al.The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients:results of an Italian multicenter study[J].The Journal of Vascular Access,2015,16(2):137-143.

[14] 馮畢龍,姚述遠,周素軍,等.PICC置管過程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對置管操作的指導(dǎo)作用[J].中華護理雜志,2010,45(1):26-28.

王會英(1965-)，女，天津，本科，副主任護師，科護士長，研究方向：腹部腫瘤外科護理，靜脈治療

R472，R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.023