臨終照護(hù)培訓(xùn)對護(hù)士照顧晚期癌癥患者知識水平及態(tài)度的影響研究

郭晴 鄭瑞雙 董鳳齊

( 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

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·護(hù)理管理·

臨終照護(hù)培訓(xùn)對護(hù)士照顧晚期癌癥患者知識水平及態(tài)度的影響研究

郭晴 鄭瑞雙 董鳳齊

( 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目的 探討臨終照護(hù)為主的護(hù)理培訓(xùn)對提高腫瘤科護(hù)士照護(hù)晚期癌癥患者知識和照顧臨終癌癥患者態(tài)度的效果。方法 由臨床護(hù)理專家、醫(yī)生及小組成員根據(jù)住院癌癥患者臨終照護(hù)模式的護(hù)士培訓(xùn)課程對250名臨床護(hù)士進(jìn)行專業(yè)能力培訓(xùn)。培訓(xùn)分為8個模塊內(nèi)容，共40個學(xué)時，每個模塊內(nèi)容分為理論授課、情景模擬和小組討論。培訓(xùn)前后，采用臨終癌癥患者照護(hù)知識問卷及照顧臨終患者態(tài)度問卷進(jìn)行評價。結(jié)果 培訓(xùn)后，腫瘤科護(hù)士的臨終照護(hù)知識總分、心理護(hù)理、喪親家屬照護(hù)、死亡準(zhǔn)備和精神支持與希望維護(hù)維度得分均提高，與培訓(xùn)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。照顧臨終患者態(tài)度總分、照顧態(tài)度和照顧意識維度均提高，培訓(xùn)前后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 臨終照護(hù)相關(guān)培訓(xùn)可有效提高腫瘤科護(hù)士的臨終照護(hù)知識水平，改善照顧臨終癌癥患者的態(tài)度。臨終照護(hù)培訓(xùn)可使護(hù)士更好地照護(hù)臨終癌癥患者應(yīng)對死亡，有利于腫瘤科護(hù)士專業(yè)能力的提高。

臨終照護(hù)； 癌癥； 死亡態(tài)度； 護(hù)理

End-of-life care; Cancer; Attitude towards death; Nursing

當(dāng)醫(yī)學(xué)治療已不能挽救患者生命、疾病癥狀已不可控制，而患者仍然需要護(hù)理人員的護(hù)理以提高其生命質(zhì)量，度過生命中的最后時光，臨終護(hù)理成為患者最需要的服務(wù)內(nèi)容[1-2]。臨終護(hù)理的宗旨就是減少患者的痛苦，增加舒適度，提高生活質(zhì)量，維護(hù)生命尊嚴(yán)，同時給予家屬精神支持[3-4]。隨著姑息護(hù)理-臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，晚期腫瘤患者的臨終照護(hù)正逐步得到社會民眾的認(rèn)可和醫(yī)護(hù)人員的重視。研究[2,4]表明，護(hù)理人員的臨終照護(hù)態(tài)度、知識及行為決定了臨終護(hù)理的質(zhì)量，并直接影響臨終癌癥患者及家屬的生活質(zhì)量。然而大多數(shù)護(hù)士在照護(hù)臨終癌癥患者時存在較大的心理壓力，缺乏全面的、專業(yè)的、規(guī)范化的臨終照護(hù)知識培訓(xùn)[5-6]，且認(rèn)為有必要開展臨終照護(hù)培訓(xùn)[7-8]。本研究旨在了解護(hù)士照護(hù)臨終患者知識的現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，制定一套臨終照護(hù)培訓(xùn)課程，并檢測該課程是否可提高腫瘤科護(hù)士的臨終照護(hù)知識水平和護(hù)理能力。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣法，于2016年1-7月選擇在天津市某三甲腫瘤醫(yī)院工作的護(hù)士250名，其中，女性241人(92.5%)，男性9人(7.5%)；年齡21～54歲，平均年齡(31.45±7.64)歲；文化程度：大專42人，本科206人，碩士3人；民族：漢族243人，回族5人，壯族1人，滿族1人；婚姻：未婚99人，已婚147人，離異4人；職稱：護(hù)士62人，護(hù)師146人，主管護(hù)師42人；宗教信仰：無信仰者239人，佛教信仰者9人，伊斯蘭教者2人；接受臨終照護(hù)知識培訓(xùn)情況：未接受培訓(xùn)者107人，很少接受培訓(xùn)者134人，經(jīng)常接受培訓(xùn)者9人。對研究對象實施培訓(xùn)前進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷226份(有效率90.4%)；實施培訓(xùn)后再次發(fā)放問卷，回收有效問卷238份(有效率95.2%)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨終照護(hù)培訓(xùn)模式的構(gòu)建 本研究在查閱文獻(xiàn)了解國內(nèi)外住院癌癥患者的臨終照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀，并進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述的基礎(chǔ)上，制定“住院癌癥患者臨終照護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查問卷”，對臨床護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查研究，同時分別對臨床醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解他們在照護(hù)臨終癌癥患者過程中的體驗及照護(hù)意愿。依據(jù)模式構(gòu)建的整體性、層次性、科學(xué)性、可行性及發(fā)展導(dǎo)向性原則，在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，借鑒美國City of Hope大學(xué)和美國護(hù)理協(xié)會制定的臨終照護(hù)教育培訓(xùn)(ELNEC)項目的臨終患者照護(hù)的核心內(nèi)容，結(jié)合前期具體實況研究，確立該模式的理論框架和理論基礎(chǔ)，制定相應(yīng)模塊，并結(jié)合每個模塊的具體內(nèi)容，設(shè)置相應(yīng)個案，初步擬定適合我國文化背景的住院癌癥患者臨終照護(hù)模式。為保證該模式的完整性和可行性，以及對當(dāng)前及以后一段時間內(nèi)臨床護(hù)理工作更有指導(dǎo)意義和實用價值，本研究通過專家小組會議法和專家咨詢法對該模式進(jìn)行了修訂。該模式最后共包括八個模塊，分別為癥狀管理、軀體護(hù)理、溝通交流、心理護(hù)理、死亡準(zhǔn)備、倫理道德、精神支持、希望維護(hù)及喪親照護(hù)模塊。

1.2.2 培訓(xùn)方法 由臨床護(hù)理專家、醫(yī)生及該課題組負(fù)責(zé)人任授課教師，以“住院癌癥患者臨終照護(hù)模式”為教材，對80名臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。該培訓(xùn)共包括8次理論授課，共40個學(xué)時，其中癥狀管理和軀體護(hù)理各8個學(xué)時；溝通交流、心理護(hù)理、死亡準(zhǔn)備、倫理道德、精神支持及希望維護(hù)和喪親照護(hù)各4個學(xué)時。每次培訓(xùn)內(nèi)容分為理論授課、個案情景模擬和小組討論。

1.2.2.1 理論授課 每個模塊均通過幻燈片形式授課。(1)癥狀管理模塊：介紹臨終階段患者常出現(xiàn)的癥狀如疼痛、疲乏、呼吸困難等的評估方法、評價指標(biāo)及癥狀管理方法。(2)軀體護(hù)理模塊：介紹促進(jìn)患者軀體舒適的護(hù)理措施如皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等的具體實施時間、頻率、評價等。(3)溝通交流模塊：明確護(hù)患溝通障礙的因素，介紹護(hù)患之間、患者和家屬之間有效溝通的途徑和方法。(4)心理護(hù)理模塊：介紹臨終癌癥患者常見的心理問題、評估、干預(yù)措施及護(hù)理臨床實踐，并分析主要照顧者及護(hù)士的心理問題及干預(yù)措施。(5)死亡準(zhǔn)備模塊：介紹患者臨終階段治療、護(hù)理需求及中國文化背景下如何準(zhǔn)備患者身后事、死亡地點及環(huán)境要求等。(6)倫理道德模塊：介紹中國傳統(tǒng)文化與死亡關(guān)系及影響因素，明確中國文化對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的影響，結(jié)合中國傳統(tǒng)文化背景指導(dǎo)護(hù)士如何應(yīng)對臨終護(hù)理過程中存在的倫理困境和矛盾。(7)精神支持及希望維護(hù)模塊：介紹精神支持及希望維護(hù)的相關(guān)影響因素及干預(yù)措施。(8)喪親照護(hù)模塊：介紹悲傷的定義、過程與類型以及對患者及家屬的喪親干預(yù)措施。

1.2.2.2 情景模擬 將癥狀管理模塊、軀體護(hù)理模塊、心理護(hù)理模塊、溝通交流模塊、喪親家屬照顧模塊的臨床個案以角色扮演的形式進(jìn)行分析和學(xué)習(xí)。每次理論授課后，學(xué)員以案例分組進(jìn)行模擬。以“1例胰腺癌晚期伴抑郁癥患者的心理護(hù)理”為例，由授課者給予病例和設(shè)置情景，3名學(xué)員分別扮演“護(hù)士”、“患者”及“家屬”。“護(hù)士”需要評估患者的抑郁危險因素，利用量表判斷抑郁嚴(yán)重程度，并給予可能的干預(yù)措施；“患者”需要體會和演繹臨終癌癥患者的痛苦和心理需求；“家屬”需要配合患者及護(hù)士共同演繹在臨終照護(hù)過程中的角色和作用；其他學(xué)員對抑郁的診斷和評估依據(jù)予以補(bǔ)充，對“護(hù)士”的干預(yù)措施和效果予以評價并補(bǔ)充其他切實可行的措施。

1.2.2.3 小組討論 將倫理道德模塊、精神支持及希望維護(hù)模塊和死亡準(zhǔn)備模塊中存在的臨床實踐問題擬為討論的主題，在每次理論授課后，8～10人為一小組進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)。討論主題主要包括：在中國重生忌死的文化背景下，是否應(yīng)該告知患者的實際病情以及如何告知臨終診斷？在告知臨終診斷的情況下，如何協(xié)助患者及家屬做好生前預(yù)囑？在不告知患者病情的情況下，醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬如何制定臨終治療決策？針對患者沒有信仰的情況，如何給予精神支持，并使其保有繼續(xù)生活的希望？如何幫助喪親家屬度過哀傷期并做好患者死亡后的處理？將討論結(jié)果結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗予以整合，給予護(hù)士指導(dǎo)性建議。

1.2.3 評價工具 (1)一般資料問卷：主要收集被調(diào)查護(hù)士的人口學(xué)相關(guān)資料，包括年齡、性別、民族、婚姻、文化程度、能級、職稱、宗教信仰、是否接受過臨終照護(hù)培訓(xùn)。(2)臨終癌癥患者照護(hù)知識問卷：鑒于目前尚未有用于評估護(hù)士臨終照護(hù)知識的中文版量表，本研究組參考鄒敏[9]、劉丹丹等[10]編制的醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識和態(tài)度問卷，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合前期的研究[11-12]結(jié)果，自行設(shè)計臨終照護(hù)知識調(diào)查問卷。邀請5名腫瘤臨床護(hù)理專家就問卷的可操作性、可行性、相關(guān)性等進(jìn)行咨詢，修改并完善，預(yù)試驗問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.87，Cronbach’s α值為0.85。該問卷共有8個維度(50個條目)，其中癥狀護(hù)理維度包括11個條目，軀體護(hù)理維度5個條目；溝通交流維度4個條目；心理護(hù)理維度6個條目；死亡準(zhǔn)備維度8個條目，倫理道德維度6個條目，精神支持與希望維護(hù)維度5個條目，喪親家屬的照護(hù)維度5個條目。每個條目均采用Likert 5級計分方法，1分表示完全不符合或完全不能；2分表示不符合或基本不能；3分表示不確定；4分表示符合或基本能；5分表示非常符合或完全能。本研究中計算問卷總分和各維度標(biāo)準(zhǔn)分，即實際得分除以條目數(shù)目；得分越高，表示腫瘤科護(hù)士的臨終照護(hù)知識掌握程度越好。(3)照顧臨終患者態(tài)度問卷：采用Frommelt教授[13]于1991年制定的照顧瀕死患者態(tài)度量表(Frommelt attitude toward care of dying，F(xiàn)ATCOD)，后經(jīng)孟召霞[14]翻譯成中文版，信效度良好，其總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.805，重測信度為0.803。該量表用來評估護(hù)士照顧臨終患者的態(tài)度，對評價臨終關(guān)懷教育效果也具有較好的敏感性。該問卷共有2個維度(30個條目)，其中照顧積極態(tài)度維度17個條目，照顧意識維度13個條目，正負(fù)性條目各15個。每個條目均采用Likert 5級計分方法，正性問題中1分表示非常不同意，2分表示不同意，3分表示不確定，4分表示同意，5分表示非常同意；負(fù)向問題則反向計分，總分30～150分；得分越高，說明照顧臨終患者的態(tài)度越積極。

1.2.4 資料收集 本研究遵循保密及知情同意的原則，由研究負(fù)責(zé)人就調(diào)查內(nèi)容及注意事項對研究組成員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，要求研究組成員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象說明調(diào)查目的，取得同意后指導(dǎo)研究對象獨立完成，當(dāng)場回收問卷并檢查問卷完整性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，干預(yù)前后兩組采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用兩樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)推斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后腫瘤科護(hù)士對臨終癌癥患者照護(hù)知識水平比較 見表1。

表1 培訓(xùn)前后腫瘤科護(hù)士對臨終癌癥患者照護(hù)知識得分情況 分

表1示，培訓(xùn)后腫瘤科護(hù)士的照護(hù)知識水平總分及維度心理護(hù)理、死亡準(zhǔn)備、精神支持與希望維護(hù)和喪親家屬的照護(hù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士照護(hù)臨終癌癥患者的態(tài)度得分比較 見表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士照護(hù)臨終癌癥患者態(tài)度得分情況 分

結(jié)果顯示：腫瘤科護(hù)士照顧臨終癌癥患者態(tài)度在干預(yù)前后發(fā)生了較大變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中照顧臨終患者積極態(tài)度維度和以家庭為中心的照顧意識維度得分亦存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。

3 討論

3.1 腫瘤科護(hù)士臨終照護(hù)知識水平及態(tài)度的現(xiàn)狀分析 本調(diào)查結(jié)果顯示：腫瘤科護(hù)士的軀體護(hù)理和癥狀護(hù)理維度得分較高，對軀體護(hù)理和癥狀護(hù)理的認(rèn)知和執(zhí)行情況較好。而精神支持及希望維護(hù)、死亡準(zhǔn)備、喪親家屬的照護(hù)維度得分較低。由于民眾重生輕死、悅生惡死的心理形成了回避、拒斥死亡的社會文化傳統(tǒng)[13]，在校教育、臨床實習(xí)及繼續(xù)教育缺乏臨終照護(hù)及死亡相關(guān)的教育[14-16]，導(dǎo)致大部分護(hù)士存在趨生避死的死亡態(tài)度，不能很好地應(yīng)對臨終患者，并為之提供充足的護(hù)理服務(wù)，對臨終患者家屬也缺乏相應(yīng)的支持。有研究[16-18]表明，近90%的護(hù)士在面對臨終癌癥患者時不知如何與患者溝通、談?wù)撍劳龊桶┌Y及實施心理護(hù)理，85%的護(hù)士甚至?xí)颖苷兆o(hù)臨終患者。因此，針對護(hù)士照護(hù)臨終患者的臨床現(xiàn)狀，設(shè)置臨終照護(hù)課程，使護(hù)士坦然面對臨終患者，自信、健康地工作，提高臨終照護(hù)質(zhì)量，使癌癥患者真正善終，這項任務(wù)至關(guān)重要。

3.2 臨終照護(hù)培訓(xùn)可提高護(hù)士的臨終照護(hù)知識水平 表1顯示，經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)化培訓(xùn)后，護(hù)士的臨終照護(hù)整體知識水平、心理護(hù)理、喪親家屬照護(hù)、死亡準(zhǔn)備和精神支持與希望維護(hù)維度得分均提高；但軀體護(hù)理和癥狀護(hù)理維度得分在培訓(xùn)前后并無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與我國的護(hù)理教育重視常見疾病護(hù)理常規(guī)及基礎(chǔ)護(hù)理操作技能有關(guān)[15]。臨終照護(hù)培訓(xùn)針對護(hù)士臨終照護(hù)知識結(jié)構(gòu)上存在的不足加強(qiáng)相關(guān)教育和培訓(xùn)[19]，在做好軀體及癥狀管理等基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，重點加強(qiáng)如何給予臨終患者精神支持并維護(hù)患者繼續(xù)生存的希望，幫助喪親家屬度過失去親人的悲傷期，并做好死亡準(zhǔn)備、如何解決護(hù)理過程中遇到的倫理沖突等，按需施教，學(xué)用一致，使得培訓(xùn)內(nèi)容更具有針對性和適用性。同時，本研究實施培訓(xùn)時采用理論授課、情景模擬和小組討論形式等多種方式進(jìn)行，培訓(xùn)形式多樣化、形象化，力求最大程度結(jié)合臨床實際，有助于護(hù)士對該模式的內(nèi)容掌握更加牢固，且更易于培訓(xùn)內(nèi)容和臨床實際之間轉(zhuǎn)化，這也可能是培訓(xùn)后護(hù)士的臨終照護(hù)知識水平提高的原因之一。

3.3 臨終照護(hù)培訓(xùn)可改善護(hù)士照護(hù)臨終癌癥患者的態(tài)度 表2結(jié)果顯示，臨終照護(hù)培訓(xùn)顯著改變了護(hù)士照顧臨終患者的態(tài)度和整體照顧意識。由于幾千年社會文化傳統(tǒng)的影響及相關(guān)死亡教育的缺失，導(dǎo)致大部分護(hù)士存在恐懼死亡的態(tài)度。而護(hù)士個人的死亡態(tài)度直接影響其照護(hù)臨終患者的態(tài)度，使得護(hù)士不能正確應(yīng)對患者的死亡并提供優(yōu)質(zhì)的臨終護(hù)理服務(wù)[21-22]。經(jīng)過專業(yè)的臨終照護(hù)培訓(xùn)，護(hù)士對死亡有了更深刻的理解，了解了臨終癌癥患者及家屬的護(hù)理需求，掌握了與臨終患者及家屬的溝通技巧和方法，可以幫助護(hù)士更好地應(yīng)對死亡，理解臨終照護(hù)中遇到的倫理困境和矛盾，提高臨終照護(hù)質(zhì)量，使癌癥患者在生命的最后旅程中安然、有尊嚴(yán)地度過，確保人生完滿結(jié)局，同時協(xié)助家屬應(yīng)對患者的死亡并順利度過喪親期，最終提高臨終癌癥患者及家屬的生存質(zhì)量。

綜上所述：系統(tǒng)化的臨終照護(hù)培訓(xùn)通過提高護(hù)士的臨終照護(hù)知識水平和改善護(hù)士的臨終照護(hù)態(tài)度，提高了護(hù)士的整體臨終照護(hù)能力，使其能夠有信心地應(yīng)對照護(hù)臨終癌癥患者時遇到的問題，更好地為臨終患者及家屬提供護(hù)理服務(wù)。該臨終照護(hù)培訓(xùn)模式具有可行性和可操作性，為住院癌癥患者臨終照護(hù)提供了有力的可執(zhí)行方案，一定程度上規(guī)范了我國住院癌癥患者的臨終照護(hù)服務(wù)，也為其他不可治愈疾病患者的臨終照護(hù)提供了有力借鑒。同時，該研究也有利于積極應(yīng)對不斷增多的癌癥患者需求，進(jìn)一步豐富了臨終照護(hù)理論，加快推動臨終照護(hù)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，有利于我國臨終護(hù)理規(guī)范的完善。

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天津市衛(wèi)計委資助項目(編號：2014KZ086)

郭晴(1983-)，女，河北滄州，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

董鳳齊，E-mail：dongfengqi512@126.com

R471，R473.73

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.009