鼻咽癌患者同步放化療后期癥狀群及影響因素分析

沈怡 強(qiáng)萬(wàn)敏 李錚 劉桂芝 沈傲梅

( 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

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鼻咽癌患者同步放化療后期癥狀群及影響因素分析

沈怡 強(qiáng)萬(wàn)敏 李錚 劉桂芝 沈傲梅

( 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目的 探討鼻咽癌患者同步放化療后期癥狀群的種類(lèi)，分析癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素。方法 采用一般資料調(diào)查表、M.D安德森癥狀調(diào)查量表(頭頸)(MDASI-H&N)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)對(duì)133例鼻咽癌患者于同步放化療后期進(jìn)行調(diào)查；通過(guò)探索性因子分析統(tǒng)計(jì)患者癥狀群的種類(lèi)，采用多元直線(xiàn)回歸分析探索癥狀群的影響因素。結(jié)果 鼻咽癌患者同步放化療后期存在4個(gè)癥狀群，分別為放療副反應(yīng)癥狀群、情感-疼痛癥狀群、病感癥狀群和消化道癥狀群；年齡、家庭月收入、居住狀態(tài)、職業(yè)狀態(tài)、宗教信仰、入院時(shí)體力狀況評(píng)分(KPS)、化療周期、臨床分期和抑郁是癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素。結(jié)論 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從癥狀群的角度對(duì)患者進(jìn)行癥狀管理，并根據(jù)癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化干預(yù)，在減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)的同時(shí)，提高患者生存期生活質(zhì)量。

鼻咽癌； 同步放化療； 癥狀群； 影響因素； 護(hù)理

鼻咽癌是一種原發(fā)于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率居耳鼻喉科惡性腫瘤之首[1]。由于鼻咽部解剖位置的復(fù)雜性和對(duì)放射線(xiàn)的高敏感性，以放射治療為主的綜合治療是鼻咽癌患者首選的治療方案[2]。許多研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者放化療期間會(huì)出現(xiàn)多種癥狀，包括疾病本身所表現(xiàn)的癥狀及放療不良反應(yīng)，這些癥狀會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。Dodd將三個(gè)及以上同時(shí)發(fā)生且相互聯(lián)系的癥狀定義為癥狀群[5]。癥狀群內(nèi)部各個(gè)癥狀間具有彼此協(xié)同和強(qiáng)化的作用[6]，加重了癌癥患者的癥狀負(fù)擔(dān)，并會(huì)對(duì)患者的結(jié)局包括功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和死亡率產(chǎn)生消極影響[7-9]。本研究旨在調(diào)查鼻咽癌患者同步放化療后期癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，探討癥狀群的種類(lèi)并分析影響癥狀群嚴(yán)重程度的因素，為臨床實(shí)施個(gè)性化癥狀管理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月-2016年6月采取方便抽樣法選取天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院鼻咽癌同步放化療患者133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為鼻咽癌。(3)治療方案為同步放化療，放療總劑量為70～80Gy，持續(xù)時(shí)間7～8周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體力狀況評(píng)分(KPS)<70分。(2)有精神病史或重癥疾病，如心、肝、腎臟功能衰竭。(3)有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語(yǔ)表達(dá)缺陷。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括人口學(xué)資料(年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭月收入、治療費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例等)和臨床資料(疾病分期、手術(shù)方式、化療方案、化療療程等)。

1.2.1.2 安德森癥狀調(diào)查表(頭頸)(M.D.Anderson symptom inventory-head&neck，MDASI-H&N) MDASI-H&N包括兩部分：第一部分為頭頸部疾病本身或治療引起的癥狀，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，每個(gè)條目都從0～10進(jìn)行分級(jí)，0為“無(wú)癥狀”，10為“能想象的最嚴(yán)重程度”，可評(píng)估患者在過(guò)去24 h內(nèi)的癥狀嚴(yán)重度，得分越高，患者體驗(yàn)的癥狀越嚴(yán)重;第二部分為癥狀對(duì)日常生活的妨礙程度，計(jì)分方法同第一部分，0為“無(wú)干擾”，10為“完全干擾”。得分越高，表明癥狀對(duì)患者日常生活的妨礙程度越嚴(yán)重。該量表中文版由韓媛等[10]編譯，MDASI-H&N第一部分前13個(gè)為MDASI核心癥狀條目，其Cronbach's α系數(shù)為0.8773，后9個(gè)頭頸部特殊癥狀條目的Cronbach's α系數(shù)為0.8352;第二部分的Cronbach's α系數(shù)為0.8520。本研究?jī)H使用第一部分調(diào)查鼻咽癌患者的癥狀困擾并進(jìn)行相關(guān)分析。

1.2.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表(The hospital anxiety and depression scale，HADS) HADS由Zigmond等[11]創(chuàng)制，主要應(yīng)用于綜合性醫(yī)院病人焦慮和抑郁情緒的篩查。該量表包括焦慮和抑郁2個(gè)分量表，每個(gè)分量表均由7個(gè)條目組成，各條目采用0～3分計(jì)分。分量表得分范圍為0～21分，0～7分屬無(wú)癥狀；8～10分屬癥狀可疑；11～21分屬肯定存在癥狀。葉維菲等[12]翻譯的中文版在綜合性醫(yī)院進(jìn)行過(guò)嚴(yán)格測(cè)試，測(cè)得該量表具有良好的信度及效度，且發(fā)現(xiàn)以9分作為焦慮或抑郁的臨界值可以獲得較好的敏感性與特異性。故本研究采用此臨界值判斷病人是否存在焦慮或抑郁情緒。

1.2.2 調(diào)查方法 采用發(fā)放問(wèn)卷的形式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。調(diào)查前先向被調(diào)查者講解問(wèn)卷填寫(xiě)的方法及注意事項(xiàng)，確保其在充分理解的基礎(chǔ)上獨(dú)立作答。患者在入院時(shí)填寫(xiě)一般情況調(diào)查表。同步放化療后期(開(kāi)始放療5～7周后24 h內(nèi))對(duì)患者進(jìn)行MDASI-H&N(第一部分)及HADS調(diào)查。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后，均由研究者當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷140份，回收有效問(wèn)卷133份，有效回收率為95.00%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、探索性因子分析、多元直線(xiàn)回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及疾病相關(guān)特征 見(jiàn)表1。

表1 鼻咽癌患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及疾病相關(guān)特征(n=133)

續(xù)表1 鼻咽癌患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及疾病相關(guān)特征(n=133)

2.2 患者癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度 見(jiàn)表2。

表2 鼻咽癌患者癥狀發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度得分(n=133)

續(xù)表2 鼻咽癌患者癥狀發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度得分(n=133)

2.3 鼻咽癌患者同步化療期間各癥狀旋轉(zhuǎn)后的主成分分析及各成分載荷 見(jiàn)表3。

表3 MDASI-H&N中各癥狀旋轉(zhuǎn)后的主成分分析及各成分載荷

MDASI-H&N中22個(gè)癥狀的主成分分析采用最大斜交旋轉(zhuǎn)簡(jiǎn)化因子結(jié)構(gòu)。結(jié)果顯示存在特征值>1.0的4個(gè)因子，總方差貢獻(xiàn)率為60.64%。因子1為放療副反應(yīng)癥狀群，包括口干、口腔/咽喉黏液、吞咽/咀嚼困難、味覺(jué)異常、口腔/咽喉酸痛，方差貢獻(xiàn)率為19.39%；因子2為疼痛-情感癥狀群，包括疼痛、皮膚疼痛/燒灼/皮疹、苦惱和悲傷感，方差貢獻(xiàn)率為16.73%；因子3為病感癥狀群，包括疲乏、睡眠不安、健忘和瞌睡，方差貢獻(xiàn)率為13.59%；因子4為消化道癥狀群，包括惡心、嘔吐和食欲差，方差貢獻(xiàn)率為10.93%。4個(gè)癥狀群均有較高的內(nèi)部信度，Cronbach'sα系數(shù)分別為0.94、0.95、0.89和0.89。

2.4 鼻咽癌患者同步放化療后期癥狀群嚴(yán)重程度的影響因素

2.4.1 鼻咽癌患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及疾病相關(guān)特征與鼻咽癌患者放化療后期癥狀群的單因素分析 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于分析對(duì)性別、居住狀況、職業(yè)狀態(tài)、飲酒史、吸煙史、宗教信仰、焦慮、抑郁及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與4個(gè)癥狀群的單因素分析。Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)方法用于年齡、學(xué)歷、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況、入院時(shí)KPS評(píng)分、臨床分期、治療方案、化療周期及家庭月收入與鼻咽癌患者癥狀群是否相關(guān)。鼻咽癌患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及疾病相關(guān)特征與鼻咽癌4個(gè)癥狀群的單因素分析結(jié)果，見(jiàn)表4。

表4 鼻咽癌患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及疾病相關(guān)特征與癥狀群的單因素分析

注：*P<0.05；**P<0.001。

2.4.2 鼻咽癌患者放化療后期癥狀群影響因素的線(xiàn)性回歸分析 見(jiàn)表5～8。

表5 放化療副反應(yīng)癥狀群影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析(n=133)

注：R2=0.455，F(xiàn)=21.164，P=0.000。

表6 疼痛-情感癥狀群影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析(n=133)

注：R2=0.452，F(xiàn)=20.985，P=0.000。

表7 病感癥狀群影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析(n=133)

注：R2=0.208，F(xiàn)=8.382，P=0.000。

表8 消化道癥狀群影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析(n=133)

注：R2=0.217，F(xiàn)=11.899，P=0.000。

多元線(xiàn)性回歸分析發(fā)現(xiàn)，臨床分期與放療副反應(yīng)癥狀群具有相關(guān)性，該癥狀群45.5%的變異可由該因素變化而來(lái)；疼痛-情感癥狀群的影響因素有家庭月收入、婚姻狀況、職業(yè)狀況及宗教信仰，可解釋該癥狀群45.2%的變異；病感癥狀群受年齡、入院時(shí)KPS及抑郁等影響，可解釋該癥狀群20.8%的變異；消化道癥狀群則受到化療周期及抑郁的影響，可解釋該癥狀群21.7%的變異。

3 討論

3.1 鼻咽癌患者同步放化療后期癥狀群

3.1.1 放化療副反應(yīng)癥狀群 本研究探索性因子分析結(jié)果表明，口腔/咽喉黏液、吞咽困難、味覺(jué)異常、口干、口腔/咽喉酸痛組成了放化療副反應(yīng)癥狀群。Xiao等[13]的研究結(jié)果中，頭頸部特殊癥狀群由放射性皮炎、吞咽困難、放射性黏膜炎、口干、味覺(jué)障礙、疲勞和疼痛組成。本研究中放化療副反應(yīng)癥狀群構(gòu)成與其并不完全一致，這種差異可能與樣本量、樣本收集時(shí)間、測(cè)評(píng)量表的選擇和統(tǒng)計(jì)方法差異有關(guān)。韓媛等[14]的研究結(jié)果與本研究結(jié)果類(lèi)似，其研究結(jié)果表明鼻咽癌患者在同步放化療期間同時(shí)面臨中度以上的咽喉疼痛、口干、咽喉黏液、咀嚼或吞咽困難、疼痛及皮膚疼痛等癥狀。

3.1.2 疼痛-情感癥狀群 疼痛-情感癥狀群包括疼痛、皮膚疼痛、苦惱及悲傷四個(gè)癥狀，此結(jié)果與陳亞瓊等的研究結(jié)果存在差異。陳亞瓊[15]對(duì)于鼻咽癌同步放化療期間癥狀群研究結(jié)果表明，惡心、嘔吐、苦惱和悲傷為一組相互聯(lián)系的癥狀群，此結(jié)果可能與兩研究的樣本量及研究時(shí)間及方案不同有關(guān)。本研究收集的主要是放化療進(jìn)行至第5周以后的鼻咽癌患者的癥狀。而相關(guān)研究[16]表明，癌癥患者放療期間疼痛水平有逐漸上升趨勢(shì)。患者不良情緒的發(fā)生與疼痛水平有密切關(guān)系[17]。相關(guān)研究[18-19]亦發(fā)現(xiàn)，癌癥患者疼痛、苦惱、悲傷感、疲乏、記憶力下降等癥狀具有群發(fā)的特點(diǎn)。

3.1.3 病感癥狀群 本研究探索性因子分析結(jié)果：疲乏、健忘、瞌睡、睡眠不安構(gòu)成了病感行為癥狀群。研究[20]表明，睡眠不安、疲乏往往伴發(fā)健忘、瞌睡等癥狀的發(fā)生，睡眠質(zhì)量的下降會(huì)導(dǎo)致健忘的發(fā)生。Myers等[21]對(duì)進(jìn)行化療的卵巢癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，記憶障礙與病人麻木或針刺感相互聯(lián)系，屬于同一個(gè)癥狀群。此結(jié)果與本研究完全相異，可能與病種不同及病人所實(shí)施化療周期及化療方案不同有關(guān)。王千心等[22]研究乳腺癌術(shù)后化療病人癥狀群發(fā)現(xiàn)，睡眠困難、記憶力下降、注意力難以集中等癥狀同屬精神神經(jīng)癥狀群，與本研究有相似之處。Kim[23]和Bender等[24]研究也表明，睡眠不安癥狀與疲乏、記憶下降等癥狀具有相關(guān)性，往往伴發(fā)。

3.1.4 消化道癥狀群 本研究中惡心、嘔吐和食欲差構(gòu)成了消化道癥狀群。黃娟等[25]對(duì)化療期卵巢癌患者的研究與本研究結(jié)果存在差異，其研究發(fā)現(xiàn)，乏力、惡心、昏昏欲睡、腹脹、胃口差和眩暈構(gòu)成了一個(gè)癥狀群。惡心和嘔吐是癌癥患者在治療過(guò)程中常常面臨的癥狀困擾。眾多研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，惡心和嘔吐是一個(gè)持續(xù)存在且固定的組合，并且不受癌癥類(lèi)型、癥狀測(cè)評(píng)工具、統(tǒng)計(jì)方法的制約。關(guān)于癥狀群的研究[28-29]表明，消化道癥狀群不僅包括惡心和嘔吐兩個(gè)癥狀，也可與胃口差、味覺(jué)改變、腹瀉或腹脹共同組成。

3.2 鼻咽癌患者癥狀群的影響因素 以往研究[30-31]提示，癌癥患者的癥狀強(qiáng)度受多種因素影響，如性別、年齡、婚姻狀況、癌癥種類(lèi)、功能狀態(tài)、治療方式、臨床分期、吸煙史等。本研究多元直線(xiàn)回歸分析結(jié)果顯示：職業(yè)、年齡、臨床分期、宗教信仰、化療周期、家庭月收入、居住狀態(tài)、入院時(shí)KPS及抑郁是NPC患者放化療后期癥狀群的影響因素。其中，抑郁是病感癥狀群和消化道癥狀群共同的影響因素。

3.2.1 放化療副反應(yīng)癥狀群的影響因素 線(xiàn)性回歸結(jié)果表明：鼻咽癌患者同步放化療后期放療副反應(yīng)癥狀群與臨床分期具有相關(guān)性，分期越晚，副反應(yīng)癥狀嚴(yán)重程度越高。該癥狀群45.5%的變異可由該因素變化而來(lái)。Xiao等[13]關(guān)于頭頸癌患者同步放化療期間頭頸部特殊癥狀群的研究表明，其受到了年齡、癌癥類(lèi)型及臨床分期的影響，年齡大于65周歲的患者該癥狀群的癥狀組成發(fā)生了變化。本研究結(jié)果與其類(lèi)似，但并未發(fā)現(xiàn)年齡與副反應(yīng)癥狀群的相關(guān)性，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

3.2.4 消化道癥狀群的影響因素 消化道癥狀群是癌癥患者治療過(guò)程中常見(jiàn)的癥狀群之一。本研究線(xiàn)性回歸結(jié)果表明，胃腸道癥狀群與化療周期和抑郁具有相關(guān)性。Xiao等[13]人研究同步放化療期間頭頸癌患者消化道癥狀群包括惡心、嘔吐及脫水3個(gè)癥狀，而此癥狀群同樣受到年齡的影響。王千心等[22]對(duì)乳腺癌患者術(shù)后化療期間癥狀群的研究表明，消化道癥狀群與焦慮、職業(yè)狀態(tài)及化療方案具有相關(guān)性。本研究結(jié)果與上述兩項(xiàng)研究有不同之處，可能與樣本量大小及研究方案不同有關(guān)。相關(guān)研究[32-33]表明，抑郁與胃腸道疾病具有正相關(guān)關(guān)系。這從側(cè)面印證了胃腸道癥狀群與抑郁的相關(guān)性，但還需進(jìn)一步研究。

3.2.2 疼痛-情感癥狀群的影響因素 本研究線(xiàn)性回歸結(jié)果表明，疼痛-情感癥狀群與多種影響因素具有相關(guān)性，包括家庭月收入、居住狀態(tài)、職業(yè)狀態(tài)及宗教信仰。家庭月收入越低，疼痛-情感癥狀群的程度越嚴(yán)重；非獨(dú)居者及在職者癥狀嚴(yán)重程度低于獨(dú)居者及非在職者；有宗教信仰者較無(wú)信仰者癥狀嚴(yán)重程度更小。Karabulu等[34]研究表明，除年齡因素外，癌癥臨床分期及癌癥發(fā)生部位也對(duì)苦惱、悲傷難過(guò)及睡眠不安組成的癥狀群產(chǎn)生影響。陳亞瓊等[15]對(duì)鼻咽癌放化療期間癥狀群的研究結(jié)果中，胃腸道癥狀群由惡心、嘔吐、悲傷和苦惱組成，其影響因素有性別、職業(yè)、醫(yī)保及宗教信仰，與本研究結(jié)果有類(lèi)似之處。研究[34]表明，癌癥患者的宗教信仰與情感控制具有相關(guān)性。

3.2.3 病感癥狀群的影響因素 病感癥狀群包括疲乏、健忘、瞌睡及睡眠不安，線(xiàn)性回歸結(jié)果表明，此癥狀群與患者年齡、入院時(shí)KPS及抑郁有關(guān)。患者年齡越大，對(duì)癥狀群的影響也越大，可能與老年人身體機(jī)能下降，放化療對(duì)其影響更為嚴(yán)重有關(guān)。Kurtz等[35]證實(shí)，年齡是肺癌患者失眠、健忘、困倦等3個(gè)癥狀的影響因素，本研究結(jié)果與其類(lèi)似。王千心等[22]對(duì)乳腺癌患者術(shù)后化療期間癥狀群影響因素的研究與本研究類(lèi)似，其研究結(jié)果中包括有睡眠困難、情緒低落、記憶力下降的癥狀群的影響因素有焦慮、抑郁及年齡。Wang等[36]研究原發(fā)性肝癌患者有記憶困難、睡眠不安、昏昏欲睡等癥狀構(gòu)建的神經(jīng)心理癥狀群，發(fā)現(xiàn)其與肝癌患者的KPS、肝硬化程度及腫瘤分期有相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，癌癥患者癥狀群的影響因素可能隨著癌癥類(lèi)型及人群、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及癥狀群構(gòu)成的差異、量表選擇、樣本及統(tǒng)計(jì)方法的不同而存在差異。本研究由于樣本量及研究方案的局限，以及關(guān)于鼻咽癌患者放化療后期癥狀群相關(guān)因素的研究目前尚少，在今后的研究中需進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果的可靠性及穩(wěn)定性。

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ymptom clusters and influencing factors for patients with nasopharyngeal carcinoma during late concurrent chemo-radiation therapy

Shen Yi, Qiang Wanmin, Li Zheng, Liu Guizhi, Shen Aomei

(CancerInstituteandHospitalofTianjinMedicalUniversity，NationalClinicalResearchCenterforCancer,Tianjin′sKeyLaboratoryofCancerPrevcntionandTherapy，Tianjin′sClinicalReasearchCenterforCancer,Tianjin, 300060)

Objective To study the symptom clusters and influencing factors for patients with nasopharyngeal carcinoma(NPC) during late concurrent chemo-radiation therapy(CCRT). Methods A total of 133 patients with nasopharyngeal carcinoma during late concurrent chemo-radiation therapy were studied by the general information questionnaire, M.D Anderson symptom inventory of head and neck (MDASI-H&N) and hospital anxiety and depression scale. The exploratory factor analysis(EFA) was conducted to analyze the symptom clusters. The influencing factors of symptoms clusters were studied by multiple linear regressions. Results EFA identified four main symptom clusters, which were adverse radiotherapy reaction symptom clusters, emotion-pain symptom clusters, sickness feeling symptom clusters and the digestive tract symptom clusters. The influencing factors of the severity of symptom clusters included age, monthly income of family, dwelling state, working state, religious faith, KPS of admission, chemotherapy periods, clinical stage and depression. Conclusion Medical staffs should manage patients from the perspective of symptom clusters and carry out individual interventions for patients based on the influencing factors of the severity of symptom clusters to improve the quality of life while alleviating the burden of patient’s symptoms.

Nasopharyngeal carcinoma; Concurrent chemo-radiation therapy； Symptom cluster; Influencing factors; Nursing

沈怡(1992-)，女，天津，碩士在讀，護(hù)士，從事腫瘤臨床護(hù)理工作

強(qiáng)萬(wàn)敏，E-mail：nursing1331@sina.com

R473.73，R739.63，R818.051

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.008