內鏡下黏膜切除術治療消化道隆起性病變的價值

呂曉翠

【摘要】目的：為探討經內鏡粘膜切除術（EMR）在診治消化道廣基隆起性病變中的價值。方法：選擇2002年12月至2009年10月在我院消化內科門診和住院患者895例，男556例，女339例，年齡7～90歲（平均52.3歲）。均有內鏡治療適應證的胃腸道隆起性病變，分別予內鏡下黏膜切除術；觀察術中術后并發癥、處理情況、回收標本病理診斷，并內鏡隨訪。結果：895例患者共計1356個病灶均完整切除回收，術后病理診斷：腺瘤型息肉456例，增生性息肉252例，炎癥性息肉149例，平滑肌瘤、脂肪瘤等其他病變38例。術后并發癥：出血12例，內鏡或血管介入治療后緩解。發熱9例，藥物治療后緩解。無1例發生穿孔、狹窄和敗血癥等嚴重并發癥。結論：EMR是一安全、有效的內鏡技術，對常規活檢不能確診的病變行EMR可病理確診，提高消化道早癌檢出率，同時可作為微創治療手段根治消化道息肉、腔內型粘膜下腫瘤、消化道早癌。

【關鍵詞】內鏡粘膜切除術；消化道；內鏡治療

【中圖分類號】R473.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）06--02

目前對于消化道隆起病變的治療方案不再單純地采取外科手術治療，而是可選擇作為微創手術之一的內鏡黏膜剝離切除術。這項技術的開展已經使內鏡下黏膜剝離切除術成為簡單而便捷的治療手段。內鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosalresec-tion，EMR）最初用于消化道早期腫瘤的內鏡治療，簡便易行，創傷性小，并發癥少，近10多年來，隨著內鏡器材的不斷完善，EMR得到快速發展。

1.資料和方法

1.1 結合某院消化內科門診和住院患者895例，男556例，女339例，年齡7～90歲（平均52.3歲）。共計1356個病灶，其中601例為單個病灶，232例為2個病灶，62例為3個以上病灶，均為胃腸道隆起性病變。術前常規檢查心電圖、胸片、肝腎功能及凝血功能，所有患者術前均簽署知情同意書，有嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、長期服用非甾體類抗火藥藥物者為手術禁忌癥。

1.2 方法 按常規插入OlympusGF-Q260電子胃鏡或CF-Q260電子腸鏡找到隆起性病變，染色或窄帶光譜成像（NBI）明確病變范圍，超聲內鏡確定病變深度，證實有內鏡治療適應證后，行EMR，方法為先用黏膜注射針穿刺至病灶下、注射1∶10000腎上腺素生理鹽水10～15ml、使病灶充分隆起、以Snare圈套器套牢病變基底部、高頻混合電流切除病變，仔細檢查切除創面，根據創面情況追加處理，少量滲血者，用去甲腎上腺素8～16mg或凝血酶4000～6000U加入生理鹽水20～40ml中，稀釋后噴灑創面，創面較大、滲血較多者，用1～3枚鈦夾夾閉創面或氬離子激光（APC）燒灼止血，切除標本用三爪鉗或圈套器隨內鏡取出。回收標本用福爾馬林溶液固定后，送病理組織學檢查。術后絕對臥床，禁食24～48h，常規給予奧美拉唑、氨甲環酸等藥物止血、補液治療，密切觀察生命體征，注意有無便血、腹痛、發熱等癥狀，逐漸過渡到流質、半流質飲食。

1.3操作方法 術前準備同普通內鏡檢查，并常規化驗血小板、出、凝血時間，術前談話、患者同意手術簽字。插入內鏡找到隆起病灶，仔細觀察病灶范圍，在病灶基部周圍粘膜下注射生理鹽水或1∶2000腎上腺素鹽水，據病灶大小可單點或分2～4點注射，每點注射1～2ml，使病灶基部隆起形成假蒂，隨即伸進圈套器，套住病灶基部收緊后電凝電切，采用混合電流，電凝指數2.5～4.0，病灶范圍大者分塊切除，病灶切除后仔細觀察創面，如有滲血局部電凝止血或噴10%孟氏液止血，并用三爪鉗或網欄取出標本送理檢查。

1.4 術后處理 術后均留院觀察1d，予以丁胺卡那、止血敏、止血芳酸等輸液1000～2000ml；上消化道EMR后暫禁食8～12h，后進溫涼流汁3d，軟食1周，口服質子泵抑制劑（達克普隆30mg～60mg/d）4周；大腸EMR后勿需禁食，無渣飲食1周，保持大便通暢，口服抗菌藥（黃連素片0.3，3次/d）2周，術后1月均內鏡復查并分別于6個月、12個月、24個月內鏡隨訪。

2.結果

2.1 手術成功率和標本回收率 采用EMR法，895例患者的1356個病灶均完整切除和回收，手術成功率和標本回收率均為100%。

2.2 回收標本病理分類 標本外形無擠壓變形或損壞，顯微鏡下觀察細胞形態無損害，病理組織學結果見表1。

2.3 術后并發癥 術后6～68h發生消化道出血12例（1.3%），9例出血量<400ml，3例出血量>400ml，其中2例輸血400～600ml，10例經再次內鏡下APC燒灼或鈦夾處理創面后止血，2例經血管造影+栓塞治療后止血，無1例需急診手術治療。發熱9例（1.0%），體溫在37.5℃～39.0℃之間，給予抗生素等藥物治療后緩解。無1例發生穿孔、狹窄和敗血癥等嚴重并發癥。

3.討論

隨著內鏡檢查的普遍開展和內鏡超聲的廣泛應用，消化道黏膜下腫瘤的發現和診斷水平有了顯著的提高。內鏡黏膜下剝離術是在內鏡黏膜切除術基礎上發展起來的內鏡治療技術，EMR和ESD作為局部微創手術，最早用于治療局限于黏膜層且無淋巴結轉移的早期胃癌，安全、有效。內鏡下高頻電切除治療雖然在臨床上已獲得了廣泛應用，但治療消化道黏膜下腫瘤時圈套器滑脫，難以一次完整切除病灶，腫瘤殘留、出血、穿孔等并發癥發生率高。

消化道粘膜廣基隆起性病變可見于息肉、粘膜下腫瘤、早期惡性腫瘤等，確診需病理檢查結果，但常規活檢病理檢查因取材部位、深度等原因，存在漏診；EMR可切除包括粘膜層、粘膜下層的整個病變進行病理檢查，彌補了常規活檢的不足，減少漏診率。

總之，消化道隆起性病變絕大多數是良性病變，有內鏡治療的適應證，而EMR的特點是創傷性小，并發癥少，療效確切，因此，是治療消化道隆起性病變一種安全、有效、微創的內鏡治療手段。

參考文獻

[1]何利平，潘秀珍，鄭松齡，等.內鏡粘膜切除術診治32個早期消化道癌及病變結果分析.內鏡，1996；12（1）：6.

[2]劉思德，陳燁，白楊，等.內鏡下粘膜切除術治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究[J].中國消化內鏡雜志，2007（1）：23-28.