全膝關節(jié)置換術后患者功能延期恢復的危險因素分析

陳碩+陳昌禮+王奉雷

【摘要】目的：分析TKA手術患者延遲功能康復的相關變量的預測值。

方法：193例行TKA的患者納入研究。采用ILAS評分評判患者住院功能恢復指標。提取了患者一般資料（如年齡、性別、體重指數(shù)BMI）及手術資料（如術中失血、使用止血帶的時間、術后嗎啡的使用量、以及術者手術經驗）。通過計算優(yōu)勢比及曲線下面積來評估延遲功能恢復的模型的預測值。結果：有76例（39%）患者發(fā)生了延遲功能恢復。高齡、女性、高BMI指數(shù)是延遲功能恢復的獨立危險因素。而失血量、使用止血帶、術后嗎啡的使用對于模型預測值的改善無統(tǒng)計學意義。術者手術經驗對于模型預測值的改善有統(tǒng)計學意義。結論：對于TKA，手術相關因素相對于患者相關的因素，對于預見延遲功能康復的作用微乎其微。

【關鍵詞】關節(jié)置換；危害；膝關節(jié)

[Abstract] Objective：To determine the predictive value of surgery-related variables for delayed inpatient functional recovery after TKA. Method. 193 people undergoing TKA were included in this study. Inpatient functional recovery was measured daily using the Iowa Level of Assistance scale（ILAS）. We extract patient characteristics（i.e.，age，sex，and BMI）and surgical factors（i.e.，blood loss，tourniquet time，postoperative morphine use，and surgical experience）. Odds ratios（OR）and area under the curves（AUC）were calculated to determine the predictive value of the model on delayed functional recovery. Results. Delayed functional recovery was apparent in 76（39%）people. Higher age，female sex，and higher BMI were all independent risk factors for delayed functional recovery，whereas blood loss；tourniquet time，and postoperative morphine use did not statistically improve the predictive value of the model，while surgical experience did. Conclusions. Surgery-related factors contribute little to the patient-related characteristics in a predictive model explaining delayed functional recovery after TKA.

[Key words] joint replacement，hazard，knee joint

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06-0-01

1.前言

觀察住院期間的功能康復情況是全膝關節(jié)置換術total knee arthroplasty （TKA）后一項重要評價指標。與其相關的因素包括住院時間及圍手術期的處理措施[1]。了解哪些因素與住院期間的功能康復情況有關系，可以讓醫(yī)生更好的預測和干預治療措施，為患者住院期間和出院后指定個體化的治療方案。然而，對TKA患者住院期間功能康復情況的研究卻較少。本研究中，我們特別將失血量、止血帶使用時間、嗎啡用量以及術者手術經驗等指標作為變量，目的是評估患者住院期間功能康復的預測因素。

2.材料和方法

2.1 一般資料 從2013年1月到2016年12月，納入了193例行TKA手術的患者。術中常規(guī)使用止血帶，手術采用骨水泥假體，術后立即進行康復理療。采用多模式鎮(zhèn)痛方案（詳見表1）。

2.2 非獨立變量 采用Iowa Level of Assistance scale （ILAS）量表評估患者住院期間的功能康復情況[2]。從手術當天到術后第三天每日行ILAS評分。總分少于6即為功能恢復。

2.3 獨立變量 本研究的獨立變量可分為術前（包括年齡、性別、BMI指數(shù)、婚姻狀態(tài)以及工作狀態(tài)）、術中（術者的工作時間，鎮(zhèn)靜劑的使用，術中失血量、止血帶使用時間以及并發(fā)癥）、術后（止痛藥的使用）三組。

2.4 數(shù)據(jù)分析 采用單因素logistic回歸分析。以術者手術經驗是否超過20年為界采用中值分割二分法。將ILAS評分未達≤6分的患者或超過4天達≤6分的患者編碼。建立二元logistic回歸分析。采用Wald檢驗來評估加入了出血量、止血帶時間、嗎啡用量或者手術經驗等變量是否對模型產生影響。計算優(yōu)勢比來評估假定因素的獨立預測相關性。計算曲線下面積area under the curves（AUC）來評估模型的預測值。并通過敏感性分析驗證檢測模型的穩(wěn)定性：1.記錄恢復期≥4天作為延遲康復的標準。2.采用了第一天的ILAS評分作為早期功能康復的評判。統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0軟件包進行處理。

3.結果

本研究納入了193例行TKA的患者。76例≥3天，32例≥4天的時間里達到了功能性獨立。共7例患者在術后3天未達到ILAS評分≤6。1例患者發(fā)生了下肢深靜脈血栓。其他特征詳見表1。

在基礎模型中，我們驗證了患者一般資料與住院期間功能康復之間的關系。我們發(fā)現(xiàn)年齡、性別及BMI指數(shù)都是延遲康復的獨立指標。即高齡女性同時合并高BMI指數(shù)的患者有延遲康復的風險。

本研究不能說明患者的延遲康復與手術本身存在二元線性關系。在多變量logistic回歸模型中加入失血量，止血帶使用時間，術后嗎啡用量等變量對預測值的增加均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。然而，術者手術經驗（>20年）對患者功能康復的影響有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

敏感性分析 敏感性分析也得出了類似的非顯著性結果：模型中的失血量、止血帶使用時間以及嗎啡使用量推遲了功能康復（≥4天），術后第一天的功能康復以及住院時間（表2）。

4.討論

患者的一般資料可以在一定程度上預測患者術后住院期間的功能康復情況。將手術因素，如手術經驗、失血量、止血帶使用時間、以及術后嗎啡使用量加入公式，在日常骨科臨床工作中，相對于術前患者一般情況的模型而言，對TKA患者住院期間功能康復的預測幾乎沒有什么作用。另外，本研究也沒有發(fā)現(xiàn)手術相關變量與住院天數(shù)之間的關系。

與現(xiàn)有的文獻一致，我們發(fā)現(xiàn)，高齡、女性以及高BMI都會造成患者延遲的住院功能恢復[1]。研究同時證實，將失血量、止血帶使用時間以及嗎啡的使用這些指標加入到術前評估模型中對于預測患者功能康復并未體現(xiàn)出差異性。對于止血帶的使用，我們的研究對目前TKA術中一個有爭議的話題提供了新的證據(jù)。最近的一項meta分析說明止血帶的使用并未降低TKA術中的實際失血量，反而導致了更多的血栓事件以及傷口并發(fā)癥的發(fā)生[3]。然而，早期促進功能康復的物理活動才是決定TKA術后活動范圍的關鍵。而本研究中止血帶的使用似乎并未影響患者功能的康復。

另外，本研究也說明了失血量與患者住院期間的功能康復也沒有聯(lián)系，與Husted等的研究一致。其次，對于嗎啡的使用，我們也沒有發(fā)現(xiàn)其與患者住院期間的功能康復相關。因為嗎啡的使用并未緩解患者功能鍛煉期間的疼痛，相反還會造成患者的不良反應如惡心、嘔吐。最后，有經驗的手術醫(yī)生（>20年）可能會對患者住院期間的功能康復起到積極的影響。

但是，本研究也有一定的局限性。第一，所有的數(shù)據(jù)都是來源于單中心，影響了本研究的概括性。然而，我們的研究使用與其他中心類似的臨床路徑，似乎不太可能得出與其他中心相反的結論。第二，我們發(fā)現(xiàn)在手術失血量上的變化很少。我們推測其原因可能與我們計算手術失血量的方法有關，我們計算失血量是通過吸引瓶中的血量來統(tǒng)計的。而實際失血量很可能比我們計算的量更高。

希波克拉底曾經說過：“知道哪種人患病比知道一個人得了哪種疾病更為重要”。不同的患者，其各自的性別年齡、性格特征、文化程度、政治背景、經濟條件、社會經歷、疾病的種類和嚴重程度都不一樣。如果我們將疾病換為手術，上述名言在我們這個時代同樣適用。畢竟，與患者的一般情況相比，手術相關的因素對于患者延期功能康復的影響微乎其微。

參考文獻

[1]H Husted，G Holm，and S Jacobsen.Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacementsurgery：fast-track experience in 712 patients，Acta Orthop，2008，79（2）：168–173.

[2]C Jesudason and K Stiller.Are bed exercises necessary following hip arthroplasty？ Aust J Physiother.2002，48（2）：73–81.

[3]TW Tai，CJ Lin，IM Jou，et al.Tourniquet use in total knee arthroplasty：a meta analysis，Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2011，19（7）：1121–1130.