膽囊原發性腺鱗癌1例

周 晶，侯素平

膽囊原發性腺鱗癌1例

周 晶1，侯素平2

膽囊腫瘤；腺鱗癌；病例報道

患者女性，73歲。反復右上腹脹不適1年，1個月前無明顯誘因出現右上腹脹痛，伴惡心、食欲減退。體檢：一般情況欠佳，鞏膜及全身皮膚無黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺未見異常；全腹無明顯壓痛、反跳痛，無肌衛，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy征陰性。B超示膽囊炎，膽囊結石；膽囊占位性病變。完善相關檢查后行膽囊切除術，術后標本送病理檢查。

病理檢查 眼觀：膽囊1個，大小5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，膽囊體部黏膜面見息肉樣腫物1個，大小3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，腫物切面實性，灰白色，質稍硬，肉眼侵及膽囊壁全層；囊內見凝膠狀物及結石1枚，膽囊壁厚0.7～1.2 cm。鏡檢：腫瘤組織由腺癌(60%)和鱗狀細胞癌(40%)兩種惡性上皮成分構成，兩種癌細胞的分化程度不等，均有高、中、低分化。膽囊壁淺層以腺癌為主(圖1)，深層以鱗狀細胞癌為主，呈分層現象，但部分腺癌和鱗狀細胞癌之間有移行(圖2)。腺癌部分：腫瘤細胞形成腺腔樣結構呈乳頭狀向腔內生長，腺上皮呈柱狀，有些腺腔內可見分泌物(圖3)。鱗狀細胞癌部分：癌細胞大小不等，呈多邊形、梭形和不規則形，細胞邊界不清，鑲嵌樣呈巢狀、條索狀排列，浸潤性生長，分化程度高的癌組織內可見角化珠形成及單個細胞內角化，并見細胞間橋(圖4)。兩種惡性上皮異型性均明顯，核分裂象多見，并見病理性核分裂。

病理診斷：膽囊原發性腺鱗癌。

討論 腺癌是膽囊惡性腫瘤中最常見的組織學亞型，占所有腫瘤的90%～95%[1]，但是膽囊腺鱗癌非常罕見，僅見個案報道[2]。腺鱗癌是一種以腺癌和鱗狀細胞癌混合為組織學特點的惡性腫瘤，然而僅對那些腫瘤組織中鱗狀細胞癌成分占25%～99%的腫瘤定義為腺鱗癌。目前對膽道腺鱗癌的組織來源尚無定論，Cabot[3]認為膽囊腺鱗癌是在黏膜上皮鱗狀化生基礎上發生的；然而Willis[4]認為，鱗狀細胞癌成分起源于腺癌的鱗狀上皮化生，而非良性鱗狀上皮化生引起的惡變；隨后，Edmondson[5]提出腺癌鱗化的理論；但是目前認為，鱗狀細胞癌和腺癌屬于同一種臨床實體病變，是具有多種分化潛能膽囊癌干細胞雙向分化的結果[6]。

①②③④

圖1 膽囊黏膜淺層高分化腺癌 圖2 膽囊腺癌與鱗狀細胞癌移行區域 圖3 腺癌部分：腫瘤細胞形成腺腔樣結構，呈乳頭向腔內生長，腺上皮呈柱狀，有些腺腔內可見分泌物 圖4 鱗狀細胞癌部分：癌細胞大小不等，呈多邊形、梭形和不規則形，細胞邊界不清，鑲嵌樣呈巢狀、條索狀排列，浸潤性生長，分化程度高的癌組織內可見角化珠形成及單個細胞內角化，并見細胞間橋

膽囊腺鱗癌的臨床表現和常見的膽囊腺癌相似也多合并膽囊結石，早期臨床癥狀缺乏特異性，常表現為急性或慢性膽囊炎特點。膽囊腺鱗癌多發生于60歲以上女性，約為男性的3.8倍；而周遠達等[7]的研究結果顯示，膽囊腺鱗癌患者男女比為6 ∶5，并無明顯的性別差異。腫瘤多發生于膽囊底，但很少發生于膽囊頸、膽囊體或者彌漫浸潤于膽囊壁。本例患者為女性，年齡73歲，腫瘤位于膽囊體，并有膽囊炎，膽囊結石病史與多數文獻報道一致。

由于膽囊腺鱗癌缺乏特異性的臨床癥狀和影像學表現，所以膽囊腺鱗癌的術前診斷常因誤診為膽囊炎或膽囊結石而漏診，確診完全依靠術后病理學檢查。腫瘤組織鏡下可見異型增生的腺管狀結構與鑲嵌排列的鱗狀細胞癌組織共存，并且存在以下特征：(1)腫瘤組織形態與分化特點：腺癌部分分化較好呈高～中分化的腺管樣，腺腔內可見黏液分泌；而鱗狀細胞癌部分分化一般較差，癌細胞可見角化珠及細胞間橋，呈明顯的異型性，核分裂易見。(2)腫瘤組織結構特點：腺癌成分主要位于膽囊黏膜淺層，而鱗狀細胞癌浸潤于深部，形成有趣的分層現象。本例腫瘤中可見黏膜淺層分化較高的腺癌(60%)和浸潤于深層的鱗狀細胞癌(40%)兩種成分，兩者間局部可見移行，無其他器官病變，最后病理診斷：膽囊原發性腺鱗癌。

膽囊腺鱗癌需與以下疾病鑒別：(1)腺樣鱗癌：本質上還是鱗癌，但形成腺腔樣結構，免疫組化標記可資鑒別(一般CK5/6陽性而CK7陰性)。(2)膽囊腺肌癥伴鱗化：膽囊腺肌癥的腺體可深在性生長，但腺體排列規則無成角，腺上皮細胞無異型性，常有平滑肌或完整的基膜包饒，腺體周圍無間質反應。(3)腺鱗癌直接浸潤或轉移至膽囊：需詳細了解臨床病史和影像學表現有助于鑒別，累及膽囊者，癌組織常浸潤于漿膜，而黏膜一般無異常。然而轉移至膽囊者，除了臨床病史、形態學和影像學表現外，免疫組化標記也可資鑒別。(4)腺癌鱗化：由腫瘤分化過程中的異質性或炎癥刺激引起，而非真正的鱗癌，BCL-2和p63免疫組化標記可資鑒別。

目前，手術切除是膽囊腺鱗癌唯一具有潛在根治性可能和最大限度延長患者生命的治療方法，但總體預后較差，改善其預后的關鍵是要早期診斷。膽囊腺鱗癌由于鱗癌成分增殖較快，侵襲性強，因此惡性程度較高，且腫瘤體積較大，常直接侵犯周圍毗鄰臟器，尤其肝、胃、十二指腸和橫結腸[8]。此外絕大多數膽囊腺鱗癌患者由于早期缺乏特異性臨床表現，就診時病情已處于中晚期，此時腫瘤體積較大，分期較晚。但有研究顯示[9]，膽囊腺鱗癌發生淋巴結和遠處轉移的發生率較低，所以為根治手術或擴大根治性切除提供了可能，可以有較高的手術切除率。本例患者由于腫瘤體積較小，未穿透膽囊壁層，周圍臟器未見受累；切緣未見腫瘤，未見脈管癌栓，術后未給予任何輔助治療，現隨訪中。

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[4] Willis R A. Pathology of tumors[M]. 4th ed. London: Batterrworths, 1967:422-423.

[5] Edmondson H A. Tumors of the gallblader and extrahepatic bileducts[M]. Washington D C: AFIP, 1967:61-78.

[6] Shi C, Tian R, Wang M,etal. CD44+ CD133+ population exhibits cancer stem cell-like characteristics in human gallbladder carcinoma[J]. Cancer Biol Ther, 2010,10(11):1182-1190.

[7] 周遠達, 李 強, 李慧鍇, 等. 膽囊腺鱗癌11例患者臨床病理特征[J]. 中華肝膽外科雜志, 2014,20(12):889-891.

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[9] 林漢庭, 劉桂杰, 樓健穎, 等. 膽囊鱗癌腺鱗癌9例臨床分析[J]. 中國實用外科雜志, 2005,25(1):47-49.

河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院1體檢科、2病理科，衡水 053000

周 晶，女，主治醫師。E-mail: 59904327@qq.com 侯素平，女，副主任醫師，通訊作者。E-mail: housuping2008@163.com

時間：2017-6-20 11:19 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.032.html

R 735.8

B

1001-7399(2017)06-0705-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.032

接受日期：2017-02-07