肺纖維平滑肌瘤性錯構瘤1例

向 娟，葉顯宗，劉仙花，余英豪

·病例報道·

肺纖維平滑肌瘤性錯構瘤1例

向 娟，葉顯宗，劉仙花，余英豪

肺腫瘤；纖維平滑肌瘤性錯構瘤；病例報道

患者男性，45歲，因咳嗽、咳痰20余天，體檢發現肺腫瘤3天入院。胸部CT示右下肺見一團塊狀密度增高影，面積2.5 cm×2.7 cm，邊緣光滑無毛刺，內見多個鈣化影，增強掃描無明顯強化(圖1)。支氣管鏡檢查示右中間支氣管、右下葉支氣管、右下葉前基底段支氣管腔內新生物(圖2)。嘗試支氣管鏡高頻電圈套治療后，因腫瘤體積較大無法完整切除，遂行右下肺楔形切除術。患者既往無平滑肌瘤病史。

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圖1 腫物CT縱隔窗圖像 圖2 腫物支氣管鏡下結構

病理檢查 眼觀：肺組織1塊，大小15 cm×11 cm×4 cm，支氣管切緣周徑2 cm，沿支氣管切開肺組織，距支氣管切緣2 cm處于管腔內見一中央型腫物，腫物大小4.5 cm×4 cm×3 cm，切面灰白、灰黃色，質地中等，與周圍組織界清。周圍肺切面灰紅色，質地稍軟(圖3)。鏡檢：腫瘤組織主要由增生的纖維樣梭形細胞構成；細胞之間互相交錯呈束狀、條索狀或漩渦狀排列；在梭形細胞束之間穿插著少量襯覆立方或矮柱狀上皮的腺管狀或裂隙狀結構(圖4)；高倍鏡下見瘤細胞中等大小，長梭型，胞質豐富、嗜酸性，無異型性；核仁不明顯，核分裂象不易見，間質中見少量急慢性炎細胞浸潤(圖5)；腺管或裂隙狀結構的襯覆上皮分化良好，無異型性(圖6)。免疫表型：腫瘤組織中梭形細胞表達SMA(圖7)、desmin、Calponin等肌源性標志物，局灶表達CD99、BCL-2；襯覆上皮表達CKpan(圖8)、EMA和TTF-1，不表達ER、PR；瘤細胞Ki-67增殖指數約1%；兩種細胞成分均不表達HMB-45、S-100、AR、CD117、DOG1。

病理診斷：肺纖維平滑肌瘤性錯構瘤(pulmonary fibroleiomyomatous hamartomas, PLH)。

討論 PLH是一種相對罕見的良性腫瘤，可發生于肺內任何部位。20世紀中葉，就有學者從影像及病理形態對該病進行描述[1-2]。迄今，國內外已有多篇文獻報道[2-10]。該病好發于成人(年齡31～68歲)，但也有個別文獻稱兒童也可發生[3]；多數病例無明顯癥狀，多為偶然發現，僅個別病例因腫瘤發生于支氣管腔繼發急慢性炎，成為就診首發癥狀[11]。部分病例存在平滑肌瘤病史，特別以女性患者罹患子宮平滑肌瘤最為常見[2-3,10]。文獻報道1例隨訪長達12年的患者，盡管腫瘤呈多克隆性，但期間反復發生腫瘤，雙肺先后檢出242個結節，這也引發了學者關于該類腫瘤是否具有惡性潛能的探討[4,12]。盡管如此，學界對該病能否作為一種客觀存在的實體腫瘤或者是轉移性腫瘤，尚存爭議[2,5-6]。有報道運用比較基因組雜交技術和X染色體失活分析發現，子宮平滑肌瘤與肺部腫瘤來自同一克隆[13]。因此，部分學者認為肺腫瘤是從子宮或其他部位的良性平滑肌瘤或低度惡性的平滑肌肉瘤轉移而來[13]。然而，某些病例的發病與激素無關，且經詳細詢問病史，之前并無子宮平滑肌瘤或其他部位平滑肌瘤的病史[5-7]；故而，另一些學者傾向診斷該病為“真性”PLH，并認為該病為肺部原發[5]。筆者所報道的該病例，傾向診斷為“真性”PLH，主要依據如下：(1)患者男性，此前未曾有平滑肌瘤病史且隨訪無復發；(2)肺部病灶為單發；(3)腫瘤組織有相互交錯的梭形細胞及腺管或裂隙結構中襯覆的上皮細胞構成，兩種細胞成分形態溫和；(4)腺管或裂隙結構襯覆上皮表達CKpan，梭形細胞表達肌源性標志物，但不表達ER、PR、AR等激素相關受體；(5)CD34、BCL-2、S-100、CD117等免疫組化染色結果除外其他疾病可能。

PLH是以纖維平滑肌成分為主的一種特殊錯構瘤，因此需與其鑒別的疾病主要包括含平滑肌成分的一系列原發或轉移腫瘤，如肺原發性平滑肌瘤、良性轉移性平滑肌瘤、原發性平滑肌肉瘤、轉移性平滑肌肉瘤、肺錯構瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及形態上相似的炎性肌纖維母細胞瘤。筆者通過分析PLH自身形態特征及免疫表型特點將肺部平滑肌相關腫瘤病變診斷思路概括為以下7點：(1)單從淋巴管平滑肌瘤病的病史及影像學特征可將該病與其他肺部平滑肌相關腫瘤相鑒別，也可結合形態學及D2-40、HMB-45和SMA陽性確診。(2)炎性肌纖維母細胞瘤：其梭形細胞成分，有些時候不易鑒別，但缺乏由上皮細胞成分構成的不規則腺管或裂隙樣結構，結合免疫組化標記ALK陽性可資鑒別。(3)梭形細胞中穿插的上皮細胞結構是PLH的形態學特點，藉此可與肺原發性(孤立性)平滑肌瘤鑒別，該類腫瘤發生于兒童時，需行EBV及HIV檢測。(4)細胞的異型性及核分裂活性是衡量肺部原發性或轉移性平滑肌肉瘤的重要依據，如存在明顯細胞異型性且核分裂象多則需要進一步詢問病史，再結合形態學及免疫組化染色除外肺部原發性或者轉移性平滑肌肉瘤可能。(5)如果腫瘤組織中除了梭形細胞及上皮細胞構成的腺管樣或裂隙結構以外還含有其他間葉源性成分，如脂肪、軟骨、骨等，則診斷為肺錯構瘤[14]。(6)筆者在前文中提及的良性轉移性平滑肌瘤及“真性”PLH的區分上有賴于詳細詢問病史及免疫表型，一般認為既往有平滑肌瘤病史(常為女性)，原發病灶常位于子宮，且肺部病灶為多發時，結合免疫組化標記梭形細胞ER、PR陽性的結果，診斷良性轉移性平滑肌瘤較為合適；反之，如患病時及既往未曾罹患平滑肌瘤并且免疫組化染色不支持，則診斷“真性”PLH較為妥當。(7)最終要明確該類腫瘤究竟是轉移來源還是肺部原發的“真性”腫瘤，還有賴于克隆性分析。

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圖3 腫物切除標本大體圖像 圖4 腫瘤由呈束狀、條索狀梭形細胞構成，梭形細胞間可見腺管樣或者裂隙樣結構 圖5 梭形細胞無明顯異型性，染色質呈細顆粒狀，核仁不明顯，間質中見少量急慢性炎細胞浸潤 圖6 腺管樣或者裂隙樣結構中襯覆矮柱狀、立方形或者扁平上皮，細胞形態溫和，無異型性 圖7 梭形細胞呈SMA彌漫陽性，SP法 圖8 腺管樣結構襯覆上皮呈CKpan強陽性，SP法

大多數PLH生長較為緩慢，增殖活性也較低，根據腫瘤大小、部位，可選擇采取支氣管鏡圈套或者肺葉楔形切除法進行治療。復習相關文獻，大多數患者手術切除后，均未出現復發或轉移，生物學過程呈良性，預后好。本例患者術后隨訪7個月，無復發或轉移。

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福州總醫院院內課題基金(2014Q36)

南京軍區福州總醫院病理科，福州 350025

向 娟，女，碩士研究生。E-mail: 342388909@qq.com 葉顯宗，男，博士，主治醫師，通訊作者。E-mail: yexianzong@126.com

時間：2017-6-20 11:19 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.029.html

R 734.2

B

1001-7399(2017)06-0700-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.029

接受日期：2016-12-25