系統性紅斑狼瘡并急性心血管事件63例分析：一項單中心回顧性研究

朱朝娟，李 超，馮筑生，杭天星，王仙琦，李俊杰

·臨床研究·

系統性紅斑狼瘡并急性心血管事件63例分析：一項單中心回顧性研究

朱朝娟，李 超，馮筑生，杭天星，王仙琦，李俊杰

目的 調查系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)患者發生急性心血管事件的情況，初步分析SLE患者發生急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)的臨床特點及危險因素，為急診科正確診治SLE并急性心血管事件患者提供研究基礎。方法 采用單中心回顧性研究，分析第四軍醫大學西京醫院急診科2012年7月26日—2016年7月22日收治的SLE并急性心血管事件患者臨床資料，應用logistic回歸分析SLE患者發生急性心血管事件的危險因素。結果 近4年我院急診科SLE并急性心血管事件發生率為17.17%(63/367)。63例患者以胸悶、胸痛及呼吸困難等主訴來院急診，發病至急診科就診時長4(1,12.5)d，確診SLE并AHF 38例、周圍血管病12例、急性冠狀動脈綜合征8例(包括急性心肌梗死4例)、心包積液3例、頻發室性早搏及肥厚性心肌病各1例，本次發病距診斷SLE時長4.25(1,8.25)年。本組死亡1例(1.59%)，62例經治療病情較穩定后，出院21例(33.33%)，轉院11例(17.46%)，僅不足50%的患者轉相關專科繼續治療。logistic回歸分析顯示，高血壓病史是SLE合并AHF的危險因素(P=0.005, OR=10.536,95% CI:2.023，54.871)；高脂血癥病史(P=0.040,OR=0.111,95% CI:0.014，0.900)、血小板計數異常(P=0.049,OR=0.990,95% CI:0.981，1.000)、心臟瓣膜病(P=0.041,OR=0.151,95% CI:0.025，0.925)是其保護因素。結論 SLE相關心血管事件臨床表現有一定特點，治療不同于一般急性心血管事件患者，臨床醫師亟待加強對SLE并急性心血管事件的認知和研究。

紅斑狼瘡,系統性；并發癥；心力衰竭；急性冠狀動脈綜合征；急性心肌梗死；影響因素分析

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種涉及多系統和(或)器官損害的慢性自身免疫性疾病[1-3]。SLE基本病理變化為結締組織的纖維蛋白樣變性、基質黏液性水腫及壞死性血管炎，表現為中小血管管壁的炎癥和壞死，繼發血栓形成、管腔變窄，局部組織缺血和功能障礙[4-10]。Schoenfeld等[11]研究表明，SLE患者冠狀動脈疾病發生風險是普通人群的2～10倍，在年輕患者中風險更高。近半個世紀以來，隨著SLE早期診斷方法的增多和治療水平的不斷提高，SLE患者的生存期已從20世紀50年代的4年生存率50%，提高至20年生存率44%～84%[12]。Koenig等[13]研究表明，相對于糖尿病患者，SLE患者存在更高的冠狀動脈粥樣硬化風險。因此SLE伴發急性心血管事件并不少見，常是SLE患者預后不良或死亡的主要原因[14-15]。本研究經對第四軍醫大學西京醫院急診科63例SLE并急性心血管事件患者的調查，初步分析SLE患者發生急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)的臨床特點及危險因素，旨在為臨床SLE并急性心血管事件的進一步研究提供理論基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 利用醫師工作站檢索2012年7月26日—2016年7月22日在第四軍醫大學西京醫院急診科就診的SLE患者367例。經排除其他系統并發癥，共收集63例至少合并1種急性心血管事件的SLE患者，其中3例兩次入院。急性心血管事件定義為AHF、急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)、心包積液、惡性心律失常、心肌病和周圍血管病等。63例均以胸悶、胸痛及呼吸困難等主訴來院急診，以急性心血管事件為第一診斷，隨后根據患者或者家屬主訴，以及既往病例資料和進一步的實驗室檢查結果，及時做出SLE的診斷。SLE診斷符合美國風濕病學會2009年推薦的SLE分類標準。

1.2 調查方法 采用單中心回顧性研究，利用醫師工作站收集患者如下資料并統計分析：①基本資料：包括患者ID號、姓名、性別、年齡，在急診科診治后去向，是否有高血壓病(入院時收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)、冠心病、AMI、心房顫動、高脂血癥(入院時總膽固醇>6.5 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇>3.36 mmol/L或甘油三酯>1.8 mmol/L)、糖尿病(既往有糖尿病史或入院時血糖>11.1 mmol/L)、AHF、腎衰竭、腦梗死、狼瘡腎病等病史；②心血管事件相關資料：急性心血管事件診斷，本次發病時長，血壓、心率，血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞平均體積、血小板計數，肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦利鈉肽(BNP)，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、標準化比值，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯，血糖，肌酐、尿素、尿酸、胱抑素C；心臟超聲檢查左室射血分數(LVEF)，是否提示心包積液及心臟瓣膜病。③SLE相關資料：SLE病史，白細胞計數，紅細胞沉降率，補體C3、C4，抗核抗體(ANA)及分型，抗雙鏈DNA抗體，抗SM抗體，抗SSA抗體，抗SSB抗體，抗nRNP/Sm抗體，抗U1-nRNP抗體，抗心磷脂抗體；是否應用糖皮質激素及免疫抑制劑治療。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。就診時長與SLE病史以中位數、四分位數(25%,75%)表示，危險因素分析采用logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 基本資料 近4年急診科SLE并急性心血管事件發生率為17.17%(63/367)。63例SLE并急性心血管事件患者中，男9例(14.29%)，女54例(85.71%)；年齡(37.90±13.71)歲。本次發病距診斷SLE時長4.25(1,8.25)年，發病后到急診科就診時長4(1,12.5)d。日常控制狼瘡病情，應用糖皮質激素者22例(34.92%)，應用免疫抑制劑者9例(14.29%)。63例入院時血壓(138.77±30.74)/(88.25±20.01)mmHg，心率(102.85±20.59)/min。病史以高血壓病、狼瘡腎病、高脂血癥、糖尿病居多，具體見表1。

2.2 臨床特點 本組入我院急診科后第一診斷以AHF為主(38例，占60.32%)，其次為周圍血管病12例(19.05%)，ACS 8例(12.70%，其中4例為AMI)，心包積液3例(4.76%)，頻發室性早搏及肥厚型心肌病各1例(1.59%)。所有患者于入院當日行心臟超聲檢查，發現心包積液27例(42.86%)，心臟瓣膜病22例(34.92%)。入院后初期完成基本實驗室檢查，懷疑SLE后完善相關免疫功能檢查，結果見表2。

表1 63例系統性紅斑狼瘡并急性心血管事件患者病史統計

注：a.其中6例腎衰竭，b.其中1例急性心肌梗死

2.3 患者轉歸 本組1例死亡(1.59%),余62例在急診科經必要的診治后，出院回家休養21例(33.33%)，轉院11例(17.46%)。僅不足50%的患者轉入相關專科繼續治療，其中風濕免疫科14例(22.22%)，腎內科6例(9.52%)，心內科、呼吸科、血管內分泌科各3例(4.76%)。

2.4 危險因素 本組合并的急性心血管事件以AHF居多，故對其危險因素進行logistic回歸分析，結果顯示，高血壓病史是SLE合并AHF的危險因素,而高脂血癥病史、血小板計數異常、心臟瓣膜病是其保護因素，見表3。

表2 63例SLE并急性心血管事件患者實驗室檢查異常情況

注：SLE為系統性紅斑狼瘡，CK-MB為心肌型肌酸激酶同工酶，APTT為活化部分凝血活酶時間，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

表3 系統性紅斑狼瘡并急性心力衰竭危險因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 發病特點 我院急診科近4年收治的SLE患者合并心血管事件發生率為17.17%，發生的心血管事件主要為AHF和周圍血管病，發生率高于Fernandez-Nebro等[16]報道結果，可能原因為心血管事件范圍雖然排除了腦血管意外，但納入了AHF、心律失常及周圍血管病。與SLE的發病特點相同，本組女性發病率仍明顯高于男性。對病史調查發現，診斷SLE到發生心血管事件的時長為4.25(1,8.25)年。

3.2 發病機制 Bengtsson等[17]研究已顯示，狼瘡活動期與心血管疾病的頻發相關。Fernandez-Nebro等[16]研究認為，狼瘡活動、液體負荷及貧血等原因影響了SLE后心力衰竭(心衰)的診斷，但活動性SLE的救治過程中也會產生液體負荷，并造成血紅蛋白下降，其中10%屬于Coomb’s試驗陽性的溶血性貧血[4]。SLE患者臨床癥狀多樣，腎臟受累常表現為水腫和高血壓，進而引起腎衰竭、心衰；SLE所帶來的血管炎也可使周圍血管阻力增高，進一步成為引起高血壓、心衰的原因。除了以上因素外，糖皮質激素引起的水鈉潴留，心包炎引起的心臟舒張功能受限，血管炎導致的肺動脈高壓或直接損傷心臟血管均可能造成SLE患者遠期出現心衰。

3.3 危險因素分析 既往觀點認為SLE患者發生心血管事件的危險因素包括年齡、體重指數、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、高尿酸血癥病史以及紅細胞壓積、紅細胞平均體積、血紅蛋白、血小板計數、凝血功能異常等[18]。近年研究則進一步發現下列因素與SLE患者心血管事件發生相關：①女性；②SLE發病時長；③免疫介導的抗原抗體反應形成免疫復合物或補體激活沉積在血管壁，損傷血管內皮并致血管炎，血管內膜充血水腫，激活內源性凝血途徑，促進血栓形成[19]；④血清中出現抗心磷脂抗體，促使血小板聚集形成血栓；⑤長期口服糖皮質激素，引起血壓、血脂、血糖及血液黏稠度升高[20-21]。本組大部分為女性，發病距診斷SLE中位時長4.25年，有3例抗心磷脂抗體陽性，并長期口服糖皮質激素；應用糖皮質激素者22例(34.92%)，應用免疫抑制劑者9例(14.29%)。

本組SLE患者發生心血管事件以AHF居多，故筆者對合并AHF的危險因素進行logistic回歸分析，結果提示高血壓病史是SLE合并AHF的危險因素,而高脂血癥病史、血小板計數異常、心臟瓣膜病是其保護因素。提示本組AHF并非由心臟瓣膜病引起。另外，性別、年齡、血紅蛋白異常、服用糖皮質激素有保護趨勢，SLE時長、糖尿病病史、心包積液有危險趨勢。其中糖皮質激素有保護趨勢與傳統認知不符，可能與本調查病例數少或糖皮質激素所致水鈉潴留在本組病例中并非主要影響因素有關。

3.4 臨床診療現況 本組在整個診療過程中存在著一定的困難及誤區，體現在以下4個方面。

3.4.1 醫師因素：臨床醫師對SLE患者發生心血管事件的判斷存在一定的延誤，本組從心血管事件起病到入急診科就診時長4(1,12.5)d，接診醫師思維慣性，認為患者主訴系SLE本身表現或糖皮質激素治療帶來的胃腸道反應，滿足于SLE的診斷，忽視SLE患者發生急性心血管事件的可能。加之SLE引起的多系統損害也容易掩蓋急性心血管事件的癥狀體征，臨床表現不典型，也導致診斷困難。因西安地區僅少數大型綜合性三甲醫院建立有規范的胸痛中心，急性胸痛患者未能及時進入規范性診療流程，也在一定程度上延誤了早期診斷。

3.4.2 疾病因素：理論上講，患者一旦確診為ACS或AMI，應立即接受專科治療或轉入心內科行再灌注治療，但本組轉入心內科治療患者比例不高。由于患者多處于SLE活動期，血清中存在抗血小板抗體及抗心磷脂抗體，且有骨髓巨核細胞成熟障礙，多有血小板減少，此時行冠狀動脈介入治療或溶栓治療，效果往往不滿意，故此時多采取保守治療，但抗血小板治療不僅效果不佳，而且還常引起出血反應，這給臨床治療提出了挑戰。臨床目前多采用華法林抗凝治療[4]，或在補充血小板的基礎上予阿司匹林抗血小板及他汀類藥物穩定斑塊治療。本組ACS患者的急診科處理也基于上述原則。

3.4.3 患者因素：本組心血管事件起病后到入急診科診斷時長4(1,12.5)d，說明患者并未對急性心血管事件給予足夠的重視，多忍耐疼痛，延遲就診或僅在基層醫療機構復診。入我院后患者家屬因對疾病認識不足，恐懼介入診療措施，關注醫保是否報銷、籌集治療經費等，遲遲不在手術知情同意書上簽字，也在一定程度上延遲了診治。由于經濟原因，或癥狀緩解后對繼續專科治療的必要性認知不足，或對疾病失去治療信心，本組有50.79%的患者經急診科診治后仍選擇轉院或回家休養，未進一步轉相關專科繼續治療，頗為遺憾。

3.4.4 二級預防不到位：控制SLE患者心血管事件的發生率，需從抓好二級預防入手。從本組看，SLE病程最短僅1年，心血管事件發生率較高，分析原因除了與西北地區患者經濟因素、文化水平有關，也與基層醫療機構和風濕免疫專科醫師對此類患者的二級預防不到位有一定關系。專科醫師或一級醫療機構的全科醫師，應全面做好SLE患者的健康管理，有利于控制心血管事件的發生，相關措施包括：①保持良好的生活習慣：低鹽低脂飲食，三餐定時定量，控制體重；戒煙酒；適當鍛煉，即使光敏反應者也應行室內健身運動；保證充足的睡眠；保持良好的就醫心態。②定期遵醫囑復查：每3～6個月監測血壓、血脂、血糖以及他汀類藥物和降壓藥物使用情況[22-23]；定期監測紅細胞沉降率、超敏CRP水平、ANA譜，必要時檢測抗心磷脂抗體。③關注心血管事件相關癥狀：強調急性心血管事件風險，囑患者如出現胸悶、胸痛、呼吸困難、水腫等癥狀時應及時就醫[22-25]。

本研究通過調查我科近4年SLE并急性心血管事件發生情況，分析了SLE并急性心血管事件患者的臨床特點、發生原因和治療后轉歸等情況，為急診科今后救治SLE并急性心血管事件患者提供了研究基礎。但本研究也存在若干不足，為減小選擇偏倚，并未選擇單純SLE患者或單純急性心血管事件患者做對照，僅行單中心回顧性研究，樣本量小，可能低估了某些心血管疾病的發病率；由于急診科的局限性，尚存在病史采集不完整[26-27]，必要實驗室結果缺失，未采用SLE臟器損傷指數和疾病活動度評分評估病情等情況。未來尚需多中心、多科室的高質量研究，特別是與心內科和風濕免疫專科聯合的隨機對照試驗，對本研究結果行進一步驗證。

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Systemic Lupus Erythematosus Combined with Acute Cardiovascular Events : a Single Center Retrospective Study for 63 Cases

ZHU Chao-juana, LI Chaoa, FENG Zhu-shenga, HANG Tian-xingb, WANG Xian-qia, LI Jun-jiea

( a. Department of Emergency, b. Department of Respiratory Diseases, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

Objective To investigate incidence of cardiovascular events in patients with systemic lupus erythematosus (SLE), and to perform preliminary analysis for clinical characteristics and risk factors of acute heart failure (AHF) in order to provide research basis for prevention of SLE patients with acute cardiovascular events in emergency department. Methods Clinical data of SLE patients with acute cardiovascular events admitted during July 26th2012 and July 22nd2016 was analyzed by a single center retrospective study. Risk factors of SLE patients with acute cardiovascular events were analyzed by logistic regression analysis. Results Incidence rate of SLE patients with acute cardiovascular events was 17.17% (63/367) in the recent 4 years. The 63 patients visited doctors for dyspnea, chest pain and expiratory dyspnea, and duration of pathogenesy to visiting in emergency department was 4 (1, 12.5)d. There were 38 patients with AHF, 12 patients with peripheral angiopathy, 8 patients with acute coronary syndrome (ACS, included 4 patients with acute myocardial infarction), 3 patients with pericardial effusion and 1 patient with frequent ventricular premature beats and 1 patient with hypertrophic cardiomyopathy. Duration of this time pathogenesy to diagnosis of SLE was 4.25 (1, 8.25) years. In this study, 1 patient died (1.59%), and 62 patients had stable conditions after treatment, in which 21 patients (33.33%) were discharged, 11 patients (17.46%) were transferred to other hospitals, and less than 50% of all patients were transferred to other relevant departments for continued treatment. Logistic regression analysis showed that hypertension history was the risk factor of SLE patients combined with AHF (P=0.005, OR=10.536, 95% CI:2.023， 54.871); hyperlipidemia history(P=0.040, OR=0.111, 95% CI:0.014， 0.900), abnormal platelet counts (P=0.049, OR=0.990, 95% CI:0.981， 1.000) and valvular heart diseases (P=0.041, OR=0.151, 95% CI:0.025， 0.925) were the protective factors of SLE patients combined with AHF. Conclusion Clinical manifestations of SLE patients with cardiovascular events are especial, and therefore the therapy should be different from ordinary cardiovascular patients, and clinicians should improve understanding and research of cardiovascular events in SLE patients.

Lupus erythematosus, systemic； Complication； Heart failure； Acute coronary syndrome； Myocardial infarction, acute； Root cause analysis

國家自然科學基金青年科學基金項目(81500492)

710032 西安，第四軍醫大學西京醫院急診科(朱朝娟、李超、馮筑生、王仙琦、李俊杰)，呼吸科(杭天星)

李俊杰，電話：13772129992；E-mail：doctorljj@126.com

R593.241

A

1002-3429(2017)07-0057-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.019

2016-11-27 修回時間：2017-03-11)