聚乙二醇重組人粒細胞集落刺激因子在復發難治惡性淋巴瘤自體外周血造血干細胞動員中的應用研究*

邵珊 白海濤 王椿 萬理萍 劉慧霞 吳琳 李肅

聚乙二醇重組人粒細胞集落刺激因子在復發難治惡性淋巴瘤自體外周血造血干細胞動員中的應用研究*

邵珊 白海濤 王椿 萬理萍 劉慧霞 吳琳 李肅

目的：比較聚乙二醇重組人粒細胞集落刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor，PEG-rhG-CSF）與粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）在復發難治惡性淋巴瘤自體外周血造血干細胞動員（peripheral blood stem cell mobilization，PBSCM）及自體外周血造血干細胞移植（autologous peripheral stem cell transplantation，APBSCT）后造血重建中療效及藥物經濟學差異。方法：選擇2014年7月至2016年10月上海交通大學附屬第一人民醫院收治的復發難治惡性淋巴瘤患者15例，應用PEG-rhG-CSF動員（試驗組）；選擇2013年1月至2015年8月上海交通大學附屬第一人民醫院收治的復發難治惡性淋巴瘤患者15例，應用G-CSF動員（對照組），進行回顧性分析。結果：兩組患者外周血造血干細胞均動員采集成功，其中試驗組和對照組采集物的中位CD34+細胞計數分別為16.2×106/kg和8.9×106/kg（P=0.414）；中位總單核細胞（mononuclear cell，MNC）數量分別為12.4×108/kg和9.9×108/kg（P=0.519）。試驗組和對照組的平均動員時間分別為（10.66±1.45）d和（9.33±1.83）d（P=0.234）。動員期間，試驗組和對照組的平均粒缺時間分別為（4.20±2.17）d和（3.80±2.04）d（P=0.608）。干細胞回輸后，試驗組和對照組粒系重建的平均時間分別為（10.14±1.29）d和（10.93±2.69）d（P=0.327）。血小板重建平均時間分別為（10.36±2.27）d和（12.27±3.38）d（P=0.121）。兩組在干細胞動員和造血系統重建方面無顯著差異。在藥物經濟學方面，PEG-rhGCSF平均費用明顯低于G-CSF，分別為3 960元和（11 479.3±2 401.3）元（P＜0.001）。結論：PEG-rhG-CSF在復發難治惡性淋巴瘤的自體PBSCM中療效與傳統的G-CSF相當，且可明顯降低患者費用，應用前景廣泛。

淋巴瘤 造血干細胞動員 聚乙二醇重組人粒細胞集落刺激因子 造血干細胞移植

大劑量化療聯合自體外周血造血干細胞移植（autologous peripheral stem cell transplantation，APB?SCT）是目前對化療藥物敏感的復發難治性霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）的標準治療［1］。粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating fac?tor，G-CSF）在淋巴瘤自體外周血造血干細胞動員（peripheral blood stem cell mobilization，PBSCM）中已得到廣泛應用。新型的G-CSF，聚乙二醇重組人粒細胞集落刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor，PEG-rhG-CSF）作為一種長效的G-CSF可能作為PBSCM中的另一種便捷的選擇［2］。PEG-rhG-CSF作為一種方便且快捷的動員藥物已在歐美國家PBSCM的患者中得到應用［1，3-5］，但國內尚缺乏相關報道。為此，本研究選擇2014年7月至2016年10月，上海交通大學附屬第一人民醫院收治的15例應用PEG-rhG-CSF動員的復發難治惡性淋巴瘤患者作為試驗組，以及2013年1月至2015年8月15例以G-CSF動員的復發難治惡性淋巴瘤患者作為對照組，進行了相關回顧性研究，分析PEG-rhG-CSF在淋巴瘤患者PBSCM中的效果，并比較兩種G-CSF在藥物經濟學方面的差異。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2014年7月至2016年10月上海交通大學附屬第一人民醫院收治的行PBSCM的淋巴瘤患者15例，為PEG-rhG-CSF組（試驗組）；選擇2013年1月至2015年8月上海交通大學附屬第一人民醫院應用GCSF作為動員的PBSCM淋巴瘤患者15例（對照組）。入組患者均為完全緩解（complete response，CR）后復發；常規化療后未達到部分緩解（partial response，PR）；出現新發病灶；應用二線化療方案治療后才獲得PR或CR的復發難治性惡性淋巴瘤患者。試驗組15例患者中男性12例，女性3例，中位年齡41（18～54）歲。其中，NHL患者12例，分別為彌漫大B細胞性淋巴瘤9例，NK/T細胞性淋巴瘤1例，B淋巴母細胞性淋巴瘤1例，漸變大細胞性淋巴瘤1例；霍奇金淋巴瘤3例，均為結節硬化性。疾病分期情況：ⅢA期1例，ⅢB期1例，ⅣA期4例，ⅣB期9例。動員前疾病評估：既往平均化療療程數（11±3）程，其中6例曾接受過局部放療，疾病未緩解4例、PR為5例、CR為6例。對照組15例患者中男性12例，女性3例，中位年齡45（17～58）歲。其中，NHL患者10例，分別為彌漫大B細胞性淋巴瘤8例，T淋巴母細胞性淋巴瘤1例，Burkitt淋巴瘤1例；HL 5例，結節硬化型4例，混合細胞型1例。疾病分期情況：ⅡA期3例。1例為Burkitt淋巴瘤患者（化療后未達到PR），2例為霍奇金淋巴瘤患者（一、二線化療后僅達到PR），ⅢA期1例，ⅣA期4例，ⅣB期7例。動員前疾病評估：疾病未緩解4例，PR為6例，CR為5例，既往平均化療療程數（8±4）程，其中5例曾接受過局部放療。試驗組及對照組患者在年齡、性別、腫瘤亞型、疾病分期、緩解情況、既往治療方案方面無顯著差異（表1）。

表1 一般情況Table 1 Patient characteristics

1.2 方法

1.2.1 自體外周血PBSCM 動員前先行化療：化療方案為單用依托泊苷（VP16）40 mg/kg，分2 d應用；或單用環磷酰胺（CTX）4 g/m2，分2 d應用。試驗組化療結束后第2 d皮下注射PEG-rhG-CSF（6 mg）1次/d；對照組化療結束后第2 d皮下注射G-CSF（7.5 μg/kg/d）2次/d，直至采集結束。本研究經上海交通大學附屬第一人民醫院倫理審查委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 自體造血干細胞采集 兩組患者均每天檢測血常規，白細胞經過最低點開始回升時起監測外周血CD34+細胞百分比，若CD34+比例＞0.1%且外周血白細胞＞10×109/L即啟動采集。計算G-CSF開始應用至采集結束為動員時間。使用Cobe Spectra血細胞分離機采集外周血造血干細胞。采集物應用流式細胞分析的方法檢測CD34+細胞數值及單核細胞（mono?nuclear cell，MNC）數量。采集目標值為MNC＞5×108/kg或CD34+細胞＞2×106/kg。

1.2.3 預處理方案及并發癥防治 患者移植前入院重新評估后進行移植前預處理。所有患者均采用LACE方案為預處理方案，具體方案：卡莫司汀（BCNU）100～200 mg/m2/d，-8～-6 d；CTX 1.2～1.8 g/m2/d，-8～-5 d；VP16 250～800 mg/m2/d，-5～-2 d；阿糖胞苷（Ara-C）1.2～1.8g/m2/d，-4～-2 d。預處理后回輸干細胞，干細胞計數不少于2×106/kg。所有患者均按常規支持治療方案進行治療，包括抗感染、抗病毒、抗真菌治療及必要的輸血支持。干細胞回輸后第1 d起常規應用G-CSF（300 μg/d）及促血小板生成素（1.5萬U/d），促進造血恢復。

1.2.4 干細胞回輸后情況 觀察患者自體外周血造血干細胞回輸后，紅細胞、粒細胞、血小板恢復情況。計算外周血中性粒細胞＜0.5×109/L的時間為粒缺時間。計算從血小板低于20×109/L至連續3 d血小板＞20×109/kg為血小板恢復時間。

1.2.5 動員劑費用 采用上海交通大學附屬第一人民醫院2013年至2015年G-CSF的收費標準，其中75 μg為215元，300 μg為633元，對照組總費用為每天G-CSF的費用與動員天數的乘積。PEG-rhG-CSF為1 980元/3 mg，試驗組的總費用均為3 960元。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。應用t檢驗比較連續性數值變量，采用χ2檢驗比較非連續性變量。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 動員化療方案

試驗組采用VP16化療患者為14例，CTX化療為1例；對照組采用VP16化療為11例，CTX化療為4例。兩組間比較差異無統計學意義（P=0.142）。

2.2 動員及采集情況

兩組所有患者均動員采集成功。良好的動員者（CD34+細胞數＞5×106/kg），試驗組及對照組均為93.3%（14/15）例。試驗組有2例患者接受了二次采集，一次采集完成率為86.7%；對照組有1例接受二次采集，一次采集完成率為93.3%（P=0.543）。試驗組與對照組采集物中位總MNC分別為12.4（6.4～26.3）×108/kg和9.9（4.8～21.4）×108/kg（P=0.519）；中位CD34+細胞計數分別為16.2（4.9～83.0）×106/kg和8.9（2.2～41.0）×106/kg，試驗組的CD34+細胞計數及MNC較對照組更高，但兩者比較差異無統計學意義。試驗組平均動員時間為（10.66±1.45）d，對照組平均動員時間為（9.33±1.83）d，（P=0.234，表2）。

2.3 動員期間細胞恢復及并發癥觀察

動員期間，試驗組平均粒缺時間為（4.20±2.17）d，對照組為（3.80±2.04）d（P=0.608）。發熱時間試驗組為（2.86±3.50）d，對照組為（2.13±2.43）d（P=0.513）。動員期間，試驗組1例患者輸注6 U紅細胞，余者無需紅細胞輸注；對照組1例患者輸注2 U紅細胞，1例患者輸注4 U紅細胞。試驗組血小板中位輸注數為1（0～2）U，對照組為0（0～3）U（P=0.281），兩者在紅細胞和血小板輸注方面無顯著差異。試驗組患者應用PEG-rhG-CSF后的不良反應與短效G-CSF相似，僅局限于輕微的骨痛、肌肉酸痛、頭痛。疼痛程度輕微，無需處理或應用解熱鎮痛藥即可緩解（表3）。

2.4 干細胞回輸后細胞恢復及并發癥觀察

干細胞回輸后，試驗組粒系重建平均時間為（10.14±1.29）d，略短于對照組（10.93±2.69）d（P=0.327）；血小板重建平均時間為（10.36±2.27）d，略短于對照組的（12.27±3.38）d（P=0.121），粒缺發熱持續時間平均為（7.71±2.73）d，略短于對照組（9.27±4.56）d（P=0.280），但差異均無統計學意義。在輸血支持治療方面，試驗組紅細胞輸注量為0（0～2）U，對照組為2（0～6）U（P=0.079）；試驗組血小板輸注為2（1～4）U，對照組為3（2～6）U（P=0.327，表4）。

表2 動員及采集情況Table 2 Results at the time of CD34+harvest

表3 動員期間細胞恢復及并發癥觀察Table 3 Hematopoietic recovery,toxicity,and supportive care after mobilization chemotherapy

表4 干細胞回輸后細胞恢復及并發癥觀察Table 4 Stem cell recovery and complication observation after transfusion

2.5 動員劑費用

試驗組PEG-rhG-CSF動員劑費用為每位患者3 960元，對照組GCSF平均動員劑費用為（11 479.3±2 401.3）元，試驗組費用明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.001）。對照組的中位注射次數為18（16～28）次，試驗組僅需要注射1次（P＜0.001）。

3 討論

大劑量化療聯合APBSCT是復發難治惡性淋巴瘤的標準治療。通過超大劑量化療能夠克服腫瘤殘留病灶的耐藥性，并通過回輸自體造血干細胞促進造血重建，從而提高淋巴瘤患者的治愈率［6-7］。PB?SCM是APBSCT的關鍵步驟，目前常用的動員方案是大劑量化療聯合G-CSF。但G-CSF半衰期較短，動員過程中需要每日注射。PEG-rhG-CSF作用機制與G-CSF相同，但與G-CSF相比，PEG-rhG-CSF能降低血漿清除率，延長半衰期，減少注射次數。有研究表明在實體瘤和惡性血液腫瘤中應用PEG-rhG-CSF預防化療引起的粒缺療效與G-CSF相當［8-9］。國外已有PEG-rhG-CSF在PBSCM中的相關研究，并顯示出良好的動員效果［2，10-12］，而國內尚缺乏相關報道。在本研究中，應用6 mg的PEG-rhG-CSF動員，所有患者均動員成功，與國外文獻報道一致［1，10，13-14］。試驗組中位采集時間為（10.66±1.45）d，對照組中位采集時間為（9.93±1.83）d，應用G-CSF組較PEG-rhG-CSF組略短，但二者并無顯著差異（P=0.234），試驗組一次采集完成率達到86.7%，與對照組（93.3%）相當（P=0.543）。試驗組采集物中位CD34+細胞數為16.2（4.9～83.0）×106/kg，對照組為8.9（2.2～41.0）×106/kg，兩組無顯著性差異。在Simona等［13］研究中，應用ES?HAP方案動員，其G-CSF組的中位采集時間為10（8～12）d，CD34+細胞總數為12.3（1.2～43.0）×106/kg，而PEG-rhG-CSF組的中位采集時間為10（9～13）d，CD34+細胞總數為9.42（2.4～47.6）×106/kg。兩組在采集時間和干細胞數量上有無差異，與本研究的結論相似。在隨后相關的Meta分析中，動員劑PEG-rhGCSF與G-CSF相比，采集物CD34+細胞總數均無顯著性差異，但在采集時間上，有研究認為PEG-rhG-CSF組能縮短采集時間［15］。在采集次數方面，本研究中試驗組有2例患者需要采集2次，對照組有1例需要采集2次，表明PEG-rhG-CSF組并未增加采集次數。在Nosari等［16］的研究中，應用DHAP或IPAD聯合PEG-rhG-CSF方案動員自體外周血造血干細胞，28例患者中僅2例患者需采集2次。因此，本研究認為PEG-rhG-CSF與G-CSF一樣，在復發難治惡性淋巴瘤PBSCM中均有較高的一次采集成功率。從治療花費及患者的舒適度方面分析，PEG-rhG-CSF的動員費用約為G-CSF費用的1/3，且PEG-rhG-CSF僅需皮下注射1次，而G-CSF需要的中位注射次數為18（16～28）次，PEG-rhG-CSF不僅減輕了患者經濟負擔，同時使用更便捷，減少了患者注射的痛苦。在本研究中，試驗組患者應用PEG-rhG-CSF后的不良反應與短效G-CSF相似，僅局限于輕微的骨痛、肌肉酸痛、頭痛。疼痛程度輕微，無需處理或應用解熱鎮痛藥即可緩解。并未觀察嚴重不良事件。在Montoro等［1］的研究中，應用ESHAP聯合PEG-rhG-CSF為復發難治性彌漫大B細胞淋巴瘤動員方案，其中位粒缺時間為4（1～7）d，與本研究的結論一致。在本研究中，動員期間試驗組平均粒缺時間為（4.20±2.17）d，對照組為（3.80±2.04）d（P=0.608）。發熱時間試驗組為（2.86±3.50）d，對照組為（2.13±2.43）d（P=0.513）。顯示PEG-rhG-CSF在動員化療期間縮短粒缺伴發熱時間的效果與G-CSF相當，避免了嚴重感染不良事件，保證了采集的順利進行。在移植后造血重建方面，試驗組干細胞回輸后平均粒缺時間為（10.14±1.29）d，對照組為（10.93±2.69）d（P=0.327）。試驗組發熱時間為（7.71±2.73）d，對照組為（9.27±4.56）d（P=0.280）。兩組比較差異無統計學意義。試驗組紅細胞輸注中位數為0（0～2）U，對照組2（0～6）U（P=0.079），雖然差異無統計學意義，但減少輸注量。血小板在兩組間的輸注差距較小（P=0.327），試驗組為2（1～4）U，對照組為3（2～6）U，這與Simona等［13］報道結果相似。因此，本研究表明應用PEG-rhG-CSF動員的干細胞在移植后造血重建方面與G-CSF動員方案無顯著性差異。

綜上所述，本研究將PEG-rhG-CSF應用于復發難治惡性淋巴瘤PBSCM患者，無論在采集物CD34+和MNC細胞數，還是在縮短粒缺、發熱時間和回輸后造血系統重建方面，均與G-CSF動員效果相當。但PEG-rhG-CSF具有更佳的藥物經濟學效應，且減少患者痛苦體驗。本研究為PEG-rhG-CSF在復發難治惡性淋巴瘤PBSCM患者中的廣泛應用提供了臨床依據。

[1] Montoro J,Andreola G,Gardellini A,et al.R-ESHAP plus pegfilgrastim as an effective peripheral stem cell mobilization regimen for autologous stem-cell transplantation in patients with relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma[J].Trans Aphere Sci,2014,50(3):411-414.

[2] Kuan JW,Su AT,Wong SP,et al.A randomized double blind control trial comparing filgrastim and pegfilgrastim in cyclophosphamide peripheral blood hematopoietic stem cell mobilization[J].Trans Aphere Sci,2015,53(2):196-204.

[3] Steidl U,Fenk R,Bruns I,et al.Successful transplantation of peripheral blood stem cells mobilized by chemotherapy and a single dose of pegylated G-CSF in patients with multiple myeloma[J].Bone Marrow Transplant,2005,35(1):33-36.

[4] Ria R,Reale A,Melaccio A,et al.Filgrastim,lenograstim and pegfilgrastim in the mobilization of peripheral blood progenitor cells in patients with lymphoproliferative malignancies[J].Clin Exper Med,2015,15(2):145-150.

[5] Schmitt M,Hoffmann JM,Lorenz K,et al.Mobilization of autologous and allogeneic peripheral blood stem cells for transplantation in haematological malignancies using biosimilar G-CSF[J].Vox sanguinis,2016,111(2):178-186.

[6] Philip T,GIuglielm C,Hagenbeek A,et al.Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma[J].New England J Med,1995,333(23):1540-1545.

[7] Herbert KE,Gambell P,Link EK,et al.Pegfilgrastim compared with filgrastim for cytokine-alone mobilization of autologous haematopoietic stem and progenitor cells[J].Bone Marrow Transplant,2013,48(3):351-356.

[8] Vose JM,Crump M,Lazarus H,et al.Randomized,multicenter,openlabel study of pegfilgrastim compared with daily filgrastim after chemotherapy for lymphoma[J].J Clin Oncol,2003,21(3):514-519.

[9] Rader M.Granulocyte colony-stimulating factor use in patients with chemotherapy-induced neutropenia:clinical and economic benefits[J].Oncol,2006,20(5 Suppl 4):16-21.

[10]Isidori A,Tani M,Bonifazi F,et al.PhaseⅡstudy of a single pegfilgrastim injection as an adjunct to chemotherapy to mobilize stemcells into the peripheral blood of pretreated lymphoma patients[J].Haematologica,2005,90(2):225-231.

[11]Martino M,Laszlo D,Lanza F.Long-active granulocyte colony-stimulating factor for peripheral blood hematopoietic progenitor cell mobilization[J].Exp Opin Biological Ther,2014,14(6):757-772.

[12]Schmitt M,Publicover A,Orchard KH,et al.Biosimilar G-CSF based mobilization of peripheral blood hematopoietic stem cells for autologous and allogeneic stem cell transplantation[J].Theranost,2014,4(3):280-289.

[13]Simona B,Cristina R,Luca N,et al.A single dose of pegfilgrastim versus daily filgrastim to evaluate the mobilization and the engraftment of autologous peripheral hematopoietic progenitors in malignant lymphoma patients candidate for high-dose chemotherapy[J].Trans Aphere Sci,2010,43(3):321-326.

[14]Kobbe G,Bruns I,Fenk R,et al.Pegfilgrastim for PBSC mobilization and autologous haematopoietic SCT[J].Bone Marr Transplant,2009,43(9):669-677.

[15]Kim MG,Han N,Lee EK,et al.Pegfilgrastim vs filgrastim in PBSC mobilization for autologous hematopoietic SCT:a systematic review and meta-analysis[J].Bone Marr Transplant,2015,50(4):523-530.

[16]Nosari A,Cairoli R,Clapanna D,et al.Efficacy of single dose pegfilgrastim in enhancing the mobilization of CD34+peripheral blood stem cells in aggressive lymphoma patients treated with cisplatin-aracytincontaining regimens[J].Bone Marr Transplant,2006,38(6):413-416.

（2017-01-21收稿）

（2017-05-10修回）

（編輯：孫喜佳 校對：鄭莉）

PEG-rhG-CSF for peripheral blood stem cell mobilization in patients with relapsed or refractory malignant lymphoma

Shan SHAO,Haitao BAI,Chun WANG,Liping WAN,Huixia LIU,Lin WU,Su LI

Su LI;E-mail:lisuabcd@126.com

Objective:To compare the efficacy and costs of pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor(PEG-rhGCSF)and granulocyte colony stimulating factor(G-CSF)for hematopoietic stem cell mobilization and hematopoietic recovery after transplantation in patients with relapsed or refractory malignant lymphoma.Methods:From July 2014 to October 2016,15 patients with malignant lymphoma using peripheral blood stem cell mobilization(PBSCM)for autologous peripheral stem cell transplantation(APBSCT)were treated in our institution and enrolled in the PEG-rhG-CSF group(experimental group).We analyzed data from other 15 patients with malignant lymphoma mobilized with G-CSF who were treated in our institution from January 2013 to August 2015(control group).Results:Patients in both groups were successfully mobilized.The median amounts of CD34+cells collected in the experimental and control groups were 16.2×106/kg and 8.9×106/kg,respectively(P=0.414),and the median amount of mononuclear cell(MNC)was 12.4×108/kg and 9.9×108/kg,respectively(P=0.519).In the experimental and control groups,the mean durations of mobilization were 10.66±1.45 and 9.33±1.83 days(P=0.234),the mean durations of neutropenia during mobilization were 4.20±2.17 and 3.80±2.04 days(P=0.608),the mean durations of absolute neutrophil count recovery after APBSCT were 10.14±1.29 and 10.93±2.69 days(P=0.327),and the mean durations of platelet recovery were 10.36±2.27 and 12.27±3.38 days(P=0.121).Mobilization and hematopoietic recovery after APBSCT were not significantly different between the two groups.The cost was lower in the experimental group than that in the control group(RMB 3,960 yuan versus RMB 11,479.3±2,401.3 yuan).Conclusion:High-dose chemotherapy combined with PEG-rhG-CSF is a promising,effective,and low-cost mobilization regimen for patients with relapsed or refractory malignant lymphoma.

lymphoma,hematopoietic stem cell mobilization,pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor,hematopoietic stem cell transplantation

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.13.082

上海交通大學附屬第一人民醫院血液科（上海市200060）

*本文課題受國家自然科學基金青年科學基金項目（編號：81600169）資助

李肅 lisuabcd@126.com

Department of Hematology,Shanghai General Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200060,China

This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81600169)

邵珊 專業方向為血液腫瘤。

E-mail：shan.shao@hotmail.com