多學科團隊合作無縫隙護理模式在內鏡下曲張靜脈套扎術患者的應用

覃喜香++彭鐵立++劉均英++歐陽美麗+甘伙燁+江晟++郭大海

[摘要] 目的 探討多學科團隊合作的無縫隙護理模式對內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）后患者的影響。 方法 納入2014年1月～2015年12月廣州醫科大學附屬第六醫院消化內科行EVL患者100例。2014年1～12月的患者納入對照組（50例），給予常規護理；2015年1～12月的患者納入實驗組（50例），采用多學科團隊合作的無縫隙護理模式。兩組均于出院后隨訪半年，記錄在此期間患者依從性、對出院指導服務滿意度、再出血率和病死率等。 結果 實驗組患者依從性及對出院指導服務滿意度高于對照組（P < 0.05）；實驗組患者再出血率低于對照組（P < 0.05）；實驗組患者死亡率低于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 多學科團隊合作的無縫隙護理模式能提高EVL后患者依從性，提高患者對醫護服務滿意度，同時也降低患者再出血率。

[關鍵詞] 多學科；無縫隙護理；內鏡；曲張靜脈套扎術；再出血率

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0160-05

The application of multidisciplinary team cooperation in patients with liver cirrhosis after endoscopic esophageal varices ligation therapy

QIN Xixiang1 PENG Tieli1 LIU Junying1 OUYANG Meili1 GAN huoye1 JIANG Sheng2 GUO Dahai3

1.Department of Gastroenterology， the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Qingyuan People′s Hospital， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China； 2.Department of Pharmacy， the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Qingyuan People′s Hospital， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China； 3.Department of Clinical Nutriology， the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Qingyuan People′s Hospital， Guangdong Province， Qingyuan 511500， China

[Abstract] Objective To explore the effect of multidisciplinary team nursing model on patients with liver cirrhosis after endoscopic esophageal varices ligation therapy. Methods This was a retrospective trial. 100 patients with liver cirrhosis after endoscopic esophageal varices ligation therapy in Department of Gastroenterology in ， the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from January 2014 to December 2015 were enrolled. 50 patients in 2014 were divided into the control group， and 50 patients in 2015 were divided into experimental group. All patients were followed up for six months after discharge. Patients′ compliance behavior， satisfaction of discharge guidance service， rate of rebleeding and mortality were recorded. Results The patients′ compliance behavior and satisfaction of discharge guidance service in the experimental group were better than those in the control group （P < 0.05）. The rate of rebleeding in the experimental group were lower than that of the control group（P < 0.05）. The rate of mortality in the experimental group were lower than that of the control group， but there was no statistical significance （P > 0.05）. Conclusion A multidisciplinary team of seamless nursing mode improves the treatment compliance and satisfaction with medical services and reduces the rate of rebleeding of patients with liver cirrhosis after endoscopic esophageal varices ligation therapy.

[Key words] Multidisciplinary； Seamless care； Endoscopic； Esophageal varices ligation； Rebleeding rate

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化門靜脈高壓的一個嚴重的并發癥。大約1/3的食管胃底曲張靜脈患者會發生出血，如未行預防性治療則1～2年內再出血率可達60%，病死率達33%[1]。內鏡下曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）是預防和治療食管靜脈曲張破裂出血的有效方法[2-3]。EVB患者在醫院度過危險期后，由于肝硬化的不可逆性，發生再出血的危險性隨時存在。為了更好地提高EVL患者的護理質量，保證醫療護理安全，本研究嘗試對EVL患者采用多學科團隊合作的無縫隙護理模式，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年1月～2015年12月在廣州醫科大學附屬第六醫院（以下簡稱“我院”）消化內科診斷為肝硬化，并行EVL患者100例。將2014年1～12月的患者納入對照組，共50例；男30例，女20例，年齡為27～73歲，平均（55.91±9.0）歲；文化程度：初中及以下25例，高中及中專19例，大專及以上6例。將2015年1～12月的患者納入實驗組，共50例；男31例，女19例，年齡為27～78歲，平均（52.89±10.6）歲；文化程度：初中及以下27例，高中及中專16例，大專及以上7例。兩組患者年齡、性別、文化程度比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：診斷肝硬化并行EVL者。排除標準[4]：①合并嚴重循環系統疾病、呼吸系統疾病、感染性疾病、血液系統疾病、糖尿病、腎功能不全及嚴重內出血者；②惡性腫瘤患者；③已行脾切除治療、門體分流術及內鏡下硬化劑注射治療者；④不配合者；⑤意識不清，語言溝通障礙者；⑥拒絕參與研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用傳統護理管理模式。①護士使用“住院患者首次護理評估單”評估患者入院時的基本情況；②醫生護士分開查房，護士根據醫囑執行治療及護理、落實健康教育、基礎護理等；③患者發生病情變化時護士及時通知醫生處理；④病房護士與內鏡護士簡單交接；⑤患者出院前做好出院指導工作；⑥患者出院后予以常規出院指導，即出院后1個月內由責任護士電話回訪1次，不系統地指導患者飲食、活動、大便、復診等內容，患者有疑問時，可以通過病區聯系電話向護士和醫生進行咨詢。

1.3.2 實驗組

采用多學科團隊合作的無縫隙護理模式。即組成醫生、護士、臨床藥師、營養師共同參與的多學科專業團隊，成員之間的有效合作是患者康復的關鍵，彼此協作共同完成一個息息相關、環環相扣、非獨自決策或實施的工程[5]。護理過程以患者及其家屬為中心，由護士擔當康復團隊成員之間的召集聯絡人。多學科專業團隊根據患者不同情況制訂治療護理方案，主要服務內容如下：

1.3.2.1 醫護一體化無縫隙管理 醫護一體化是指通過將護士編入醫療小組，醫生與護士密切配合，二者共同為固定的一組患者提供連續、全面、全程、安全、優質的醫療護理服務，使醫護患之間的聯系、溝通與合作更加方便、直接和具體，以實現患者安全的目標[6-7]。在醫護一體化框架下，本研究針對安全管理薄弱環節，由醫護共同實施患者安全管理措施：①EVL術前無縫隙管理：主管醫生、責任護士共同評估病人的基本情況，如高血壓病患者的降壓藥服用情況，排便情況、凝血功能、血常規、心電圖等，針對評估中存在的問題，醫護共同管理，將患者的血壓控制在理想的狀態，做好EVL術前的準備。白班責任護士根據評估結果制訂護理計劃，并重點與夜班責任護士，執行口頭交接、床邊交班，讓夜班責任護士根據交班情況繼續進行夜間的病人持續觀察，以及指導。②EVL當日患者的安全管理：由夜班責任護士在全科晨會上交班時匯報當天手術患者的夜間護理情況，使全科醫護人員知曉，再與白班責任護士床邊交班，交班重點為：禁飲禁食時間、留置針的建立、患者心理狀態、血壓、是否存在安全隱患等；聽交班后，主管醫生針對夜間病人情況適時調整治療方案等。③EVL術后無縫隙管理：每天下午下班前，由主任或副主任、護士長帶領全部管床醫生和夜班護士進行大查房，重點查EVL患者治療護理是否及時到位；患者是否知曉進食時間、活動事項的配合、有無并發癥發生以及患者對當日醫療護理服務的意見與建議等，將查房中發現的問題現場反饋給主管醫生、當天值夜班醫生和護士，讓問題及時整改，消除安全隱患。

1.3.2.2 護患一體化無縫隙管理 責任護士指導患者EVL術前、后的配合。①飲食計劃：術前患者禁食水至少8 h[8]，術后一般禁食禁水24 h，開放飲食后宜半流質易消化為主，如粥、面條，但不宜過快、過熱，禁忌粗纖維、過硬及刺激性食品。②休息與活動計劃：術前出血的患者臥床休息，而無出血風險的患者，則無需臥床；EVL術后不論是否出血均需24 h內絕對臥床休息，床上大小便，勿用力排便、咳嗽等增加腹內壓的活動，48 h后可允許下床如廁，7～14 d內適量活動，避免劇烈或過量活動。③并發癥的觀察及處置：責任護士在EVL術前、術后會細致的觀察病情，做好規范的用藥指導和健康宣教，提前告知患者可能出現的癥狀、體征及如何配合治療和護理，讓患者有心理預期，提高患者自我管理能力，避免出現并發癥。

1.3.2.3 病房與內鏡一體化無縫隙管理 內鏡室副護士長或副主任參加病房的晨間醫護大交班，夜間值班醫生和護士重點交接：EVL患者的護理重點、潛在的安全隱患等，并由值班責任護士將EVL術前患者送至內鏡室，將患者的情況交與內鏡護士，讓內鏡醫師、護士做到心中有數，合理安排內鏡人員及設備等，確保手術的安全。對于術中評估有風險或已出現出血的患者，由內鏡室護士送回病房，并與病房護士重點交接，同時內鏡室醫生致電給病房主管醫生進行交接，下達內鏡術后醫囑，共同做好患者的安全管理。

1.3.2.4 臨床藥師和營養師共同參與的無縫隙管理 我院消化內科專門配備1名專科臨床藥師，臨床藥師根據EVB治療原則，結合患者病史、查體、輔助檢查與主管醫生共同制訂個體化給藥方案。臨床藥師每天清晨參加完醫護查房后，會對EVL患者進行健康用藥教育，指導用藥方法和講解注意事項，解答患者用藥顧慮，提高患者用藥的依從性。許多資料顯示，肝硬化患者均存在一定的營養不良癥狀，而營養不良對肝硬化患者的生存質量影響極大，有效的營養干預是促進患者治療效果及預后的有效保障[9-10]，因此，所有患者均接受營養師飲食指導。飲食原則：由少到多，由稀到稠，由簡單到復雜，以低脂肪無刺激性的清淡食物為主。忌過量飲食和進食不新鮮、不清潔及生、冷、硬食物，長期進食軟食，做到細嚼慢咽。

1.3.2.5 多學科團隊合作的延續護理管理 多學科合作延續護理提高了患者的生命質量[11]。為促進出院患者早日康復，我院消化內科專門設置1名消化內科專業護士，開展EVL術后的延續護理方案。延續護理方式主要是微信交流和電話隨訪。微信群主要交流的內容：告知飲食調節、日常活動、按醫囑服藥、復查胃鏡時間及病人需要的準備及如何學會觀察出血征象，預防肝性腦病及識別肝性腦病前驅癥狀，何時就診、積極心態，防止便秘、嘔吐及避免劇烈咳嗽，注意監測脈搏、血壓及作好記錄。如患者提出與醫療、藥學、營養等專業性較強的問題，則由延續護理小組中的所對應專業的專家及時做出專業性的解答和指導，確保對患者指導的及時性和有效性。每周1次在微信群內以文字、圖片和視頻等方式發布飲食調節、日常活動、按醫囑服藥和注意事項等內容。針對比較偏遠的，或老年人不能使用微信的患者，每月進行至少2次的電話隨訪，患者及家屬如果遇到疑難問題也可以隨時打電話咨詢。

1.4 觀察指標

患者出院后6個月，對兩組患者的依從性、對出院指導服務滿意度、再出血率和病死率情況進行調查隨訪。

1.4.1 依從性調查

采用我院自行設計的調查問卷進行調查，內容包括飲食控制、生活行為調節、營養控制、安全用藥、情緒控制、自我監測、定期復查等7個項目。每個項目的內容均設完全遵醫（患者能遵醫囑內容按時執行）、部分遵醫（患者不能很好完成，漏缺執行醫囑內容）和不遵醫（患者拒絕按醫囑要求執行）3項選擇，其中部分遵醫和不遵醫都視為依從性差。

1.4.2 患者對出院指導服務滿意度評價

患者對出院指導服務的評價選項為滿意與不滿意；由科室行政助理在患者研究結束后，通過現場填寫或電話隨訪的方式對患者或家屬進行調查并記錄。

1.4.3 患者再出血率

患者再發嘔血、黑糞或血便，經內鏡證實為食管胃靜脈曲張破裂再出血。再出血人次所占總研究對象人次百分比為患者再出血率。

1.4.4 病死率

患者出院后因原發病致死亡人次占總研究對象人次百分比為病死率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組依從性比較

實驗組在飲食控制、生活行為調節、營養控制、安全用藥、情緒控制、自我監測、定期復查等依從性均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組出院指導服務滿意度比較

實驗組滿意度為94.0%（47/50），對照組滿意度為78.0%（39/50），實驗組的出院指導服務滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.316，P < 0.05）。

2.3 兩患者再出血率和病死率比較

對照組6例患者發生再出血，再出血率為12.0%，實驗組沒有患者發生再出血，差異有統計學意義（χ2=6.383，P < 0.05）。對照組中2例患者病死，病死率為4.0%，實驗組沒有患者病死，但兩組間差異無統計學意義（χ2=0.510，P > 0.05）。

3 討論

3.1 多學科團隊合作的無縫隙護理模式有利于提高EVL患者的依從性

多學科康復團隊是指由不同學科的專業人員組成的醫療衛生團隊，通過各學科專業人員的有機結合實施干預，是一個以患者為中心、以提高干預效果為目的的多專業人員相互協作的治療形式[12]。團隊成員相互協助，建立共同的康復計劃和目標，其目的是使創傷或殘疾患者及其家庭發揮最大的康復潛能[5]。其任務主要包括：①與患者及其家庭建立切實可行的目標；②協調各專業人員技術資源，確保康復服務的連續性并協調各種資源；③評價患者的康復過程和護理質量。多學科團隊合作的無縫隙護理模式可以將健康指導及心理護理貫穿于患者住院及康復全過程，讓患者進一步了解相關知識，使其糾正不良生活方式，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心及管理自己的行為理念，積極參與護理計劃的實施，以取得患者對治療的積極配合，在生活上教會家屬給予正確的照顧及監督，逐步淡化或消除患者的焦慮、抑郁等不良情緒，減少出血危險性。通過問卷調查發現實驗組在飲食控制、生活行為調節、規律用藥、情緒控制、自我監測等方面的依從性均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3.2 多學科團隊合作的延續護理管理有利于提高EVL患者對出院指導服務滿意度

由于患者的住院時間有限，而出院后的治療和護理是長期的，因此，患者自我護理，家庭和社會的幫助對鞏固療效，防止復發，促進康復均具有重要意義。本研究將醫院護理干預延伸至家庭，多學科團隊通過微信交流和電話隨訪方式對患者進行全方位的指導，體現了對EVL患者進行系統全面服務的護理理念。我院消化內科把住院期間與出院后恢復期的護理結合為一個有機整體，使患者在家中得到延續性治療和護理，滿足了患者出院后對自我調理、病情觀察及健康保健知識的需求，使患者在出院后也能感受到醫院的人文關懷和充滿人情味的“售后”服務[13]，提高患者滿意度規范合理的院外自我管理可有效控制并發癥，達到患者滿意的目標[14-15]。調查結果顯示，實驗組患者滿意度（94.0%）明顯高于對照組（78.0%），差異有統計學意義（P < 0.05）。

3.3 多學科團隊合作的無縫隙護理模式對EVL患者再出血率和病死率的影響

肝硬化食管靜脈曲張套扎術后早期再出血是術后較為常見的并發癥，患者術后第7～14天為套扎皮圈脫落的高峰階段[16-17]，術后再出血一旦出現將危及患者的生命。術后再出血主要原因包括術后飲食和體位[18]、門靜脈高壓[19]、胃食管返流、全身營養狀況和患者情緒緊張[20]等。據此，筆者根據EVL患者的需求，組建由醫生、護士、臨床藥師、營養師等組成的多學科團隊，充分發揮各自的專業治療作用。護士能及時發現病情變化與醫生溝通，為醫生提供有價值的信息，使患者得到及時、有效的治療。護士通過和醫生一起查房，有利于護士對EVL術后再出血危險因素做出評估。同時，臨床藥師對EVL術患者實施健康用藥教育，指導用藥方法和注意事項，明顯提高了患者的信任感及遵醫依從性[21]。營養師根據患者的個體差異及時調整飲食方案，解決了患者營養與便秘的問題，增強了機體抗病能力。多學科團隊將對患者的健康宣教貫穿于治療、護理及院內外康復過程中，使患者對疾病知識有深刻的認識，發揮患者自身潛能主動尋求健康行為，以維護自身健康。實驗組實施了多學科團隊合作的無縫隙護理模式后，無一例患者發生再出血或死亡，其中實驗組患者再出血率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。死亡率雖然低于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。本研究的不足在于納入的病例數較少，且為單中心研究，多學科團隊合作的無縫隙護理模式對EVL患者病死率的影響尚有待大樣本量、多中心研究進一步評價。

實踐證明，本研究通過對食管靜脈曲張EVL患者實施多學科團隊合作的無縫隙護理模式，為患者提供了全程、全面的優質治療和護理，提高了患者依從性，提高了患者對醫護服務滿意度同時也降低了患者再出血率。

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（收稿日期：2017-03-14 本文編輯：李岳澤）