早期血清膽紅素水平對急性腦梗死預后的影響

姬利++張欽軍

[摘要] 目的 探討早期急性腦梗死血清中膽紅素水平對預后的影響。 方法 回顧性分析2016年2～10月延安大學咸陽醫院神經內科收治的急性腦梗死患者257例（急性腦梗死組）的臨床資料，根據血清膽紅素水平又將其分為較高組（≥10.9 μmol/L）和較低組（<10.9 μmol/L），另設同期30名健康人群為對照組。檢測入院第2天的血清膽紅素水平，同時對患者入院后的出血性轉化（HT）以及多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發生率進行統計，出院時對預后進行評估，再將不同水平膽紅素患者與上述事件進行對比分析。 結果 急性腦梗死組早期血清膽紅素水平明顯低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。不同膽紅素水平之間，較低組和較高組HT發生率差異無統計學意義（P > 0.05），而較高組MODS發生率則明顯低于較低組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與入院時比較，兩組出院時神經功能缺損程度評分（NDS）均明顯降低，日常生活能力（ADL）評分均明顯升高，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。出院時，較高組NDS評分略低于較低組，但差異無統計學意義（P > 0.05），而較高組ADL評分則明顯高于較低組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 相比正常人群，急性腦梗死患者血清膽紅素水平較低，并且在急性腦梗死患者中，膽紅素水平越高，患者并發癥發生率越低，預后越好。

[關鍵詞] 急性腦梗死；膽紅素；出血性轉化；多臟器功能障礙綜合征

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0127-04

Effects of early serum bilirubin level on the prognosis of patients with acute cerebral infarction

JI Li ZHANG Qinjun

Department of Neurology， Xianyang Hospital of Yan'an University， Shaanxi Province， Xianyang 712000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of early serum bilirubin level on the prognosis of patients with acute cerebral infarction. Methods The clinical data of 257 patients with acute cerebral infarction （acute cerebral infarction group） admitted to Department of Neurology， Xianyang Hospital of Yan'an University from February to October 2016 was analyzed retrospectively， and they were divided into higher group （≥10.9 μmol/L） and lower group （<10.9 μmol/L） according to different serum bilirubin levels. At the same time， 30 healthy persons were taken as control group. The serum bilirubin level at the second day after admission was detected， and the incidence of hemorrhagic transformation （HT） and multiple organ dysfunction syndrome （MODS） after admission was made statistics， the prognosis at discharge was evaluated， and the patients with different serum bilirubin levels were compared with the events above. Results The early serum bilirubin level of acute cerebral infarction group was lower than that of control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. During patients with different bilirubin levels， the incidence of HT between lower group and higher group had no statistically significant difference （P > 0.05）， while the incidence of MODS in the higher group was lower than that of lower group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Compared with those at admission， the scores of neural function deficient scale （NDS） in the two groups at discharge were all decreased， the scores of activity of daily living （ADL） in the two groups at discharge were all increased， the differences were all highly statistically significant （P < 0.01）. At discharge， the score of NDS in the higher group was slightly lower than that of lower group， but there was no statistically significant difference （P > 0.05）， while the score of ADL in the higher group was higher than that of lower group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Compared with normal persons， the serum bilirubin level of patients with acute cerebral infarction is lower， and among the patients with acute cerebral infarction， the higher the serum bilirubin level is， the lower the incidence of complications is， the better the prognosis is.

[Key words] Acute cerebral infarction； Bilirubin； Hemorrhagic transformation； Multiple organ dysfunction syndrome

急性腦梗死是指腦血供突然中斷后導致的腦組織壞死。隨著國內飲食水平的提高以及生活方式的改變，動脈粥樣硬化源性的急性腦梗死發病率逐年升高[1]。由急性腦梗死所導致的猝死率、致殘率始終居高不下，而針對如何評價風險以及改善預后依然沒有有效措施。膽紅素在以往觀念中常常被視為肝功能的評價指標[2]，但是越來越多的證據證實，作為人體內源性兩大抗氧化物之一的膽紅素[3]，能夠有效地清除氧自由基，抑制炎性反應和泡沫細胞的形成，膽紅素水平同動脈粥樣硬化的發生發展息息相關，并且與其嚴重程度呈反比。已有大型臨床試驗證實了膽紅素水平同心血管事件中的腦卒中的發生有著一定的聯系[4]。出血性轉化（HT）是指缺血性腦卒中梗死區域內繼發性出血，是腦梗死自然轉歸的過程之一，但是大量出血，嚴重地威脅著患者的生命以及預后[5]。多臟器功能障礙綜合征（MODS）是同時或相繼并發一個以上系統或器官的急性功能衰竭，也是威脅腦梗死患者的主要并發癥之一[6]。在此基礎上，本研究主要探討了不同膽紅素水平與急性腦梗死患者HT、MODS發生率，以及患者預后之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2～10月延安大學咸陽醫院（以下簡稱“我院”）神經內科收治的急性腦梗死患者257例（急性腦梗死組）的臨床資料，其中男163例，女94例，年齡40～65歲，平均（50.37±11.56）歲。所有患者均為首次發病，發病后24 h內未采取任何干預措施立即入院，所有診斷根據腦梗死診斷標準確診，經CT或MRI證實，并排除出血，所有患者心、肝、腎功能基本正常，發病前8周內無外科手術或重大創傷史，同時未服用抗氧化劑、抗生素藥物、免疫抑制劑等。根據血清膽紅素水平將其分為兩組，較高組≥10.9 μmol/L，較低組<10.9 μmol/L，所有入選患者膽紅素均未有超過20 μmol/L。另設同期健康人群30名作為對照組，男20名，女10名，年齡40～65歲，平均（51.79±10.88）歲。

1.2 資料收集

根據患者入院記錄可獲取患者個人基本信息及生活習慣。通過體格檢查可獲得體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m2）（正常值：18.5～24.99 kg/m2）；靜息血壓水平，取右側上肢血壓，于早起后安靜狀態下用水銀血壓計測量，取3次測量的平均數進行統計計算（正常血壓：90 mmHg<收縮壓<140 mmHg，60 mmH<舒張壓<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；在患者休息5 min后測量心率。

1.3 血生化指標及預后評估

所有患者均于入院第2天清晨空腹抽取靜脈血，檢測血清膽紅素含量，采用日立7600全自動生化分析儀（日本株式會社日立高新技術公司）檢測。所有入選患者入院時以及出院時均評定神經功能缺損程度評分（NDS）（0～<15分為輕度，15～<30分為中度，30～45分為重度[7]）和日常生活能力（ADL）評分（<20分為極重，20～<40分為需要很大幫助，40～<60分為基本自理，≥60分為生活自理[8]）。

1.4 統計學方法

所有分析采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死組與對照組一般資料比較

兩組BMI、心率、直接膽紅素水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。急性腦梗死組高血壓患者比例明顯高于對照組，總膽紅素、間接膽紅素水平明顯低于對照組，LDL-C水平明顯高于對照組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 不同血清膽紅素水平并發癥發生率比較

通過對比患者剛入院時與出院時CT或MRI的檢查結果發現，257例患者中，37例（14.4%）發生HT，17例（6.61%）發生MODS。不同血清膽紅素水平患者組間比較結果顯示，較低組和較高組HT發生率差異無統計學意義（P > 0.05），而較高組MODS發生率明顯低于較低組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 血清膽紅素水平患者預后情況對比

與入院時比較，兩組出院時NDS評分均明顯降低，ADL評分均明顯升高，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。出院時，較高組NDS評分略低于較低組，但差異無統計學意義（P > 0.05），而較高組ADL評分則明顯高于較低組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

3 討論

隨著人們生活習慣的改變與飲食水平的提升，腦血管病的發病率逐年升高，已經和腫瘤、心肌梗死并稱為三大致死率最高的疾病，而急性腦梗死正是腦血管病中最常見的疾病。腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是由于腦部主要供血的動脈出現動脈粥樣硬化或者栓塞，使得血流被阻，導致局部腦組織急性供血不足，造成所支配區域的腦組織軟化、壞死，而急性腦梗死所造成的致殘率、致死率居高不下，嚴重威脅著人們的生命健康，影響了患者的預后生活質量，而且迄今為止，一直沒有能夠對患者預后進行準確地評估的方法及有效的干預手段。

急性腦梗死患者的血壓管理曾經一直是研究學者重點關注的對象。本研究提示，急性腦梗死患者血壓水平明顯高于健康人群。當血壓低于或高于腦血管自動調節能力時出現腦灌注不足，在原有的腦血管病變基礎上導致腦梗死的發生[9]。雖然目前有大量的研究聚焦于血壓控制，但是尚未有統一的血壓目標值[10]。動脈粥樣硬化的形成、管腔狹窄以及血栓脫落是腦梗死極其重要的危險因素[11]。C反應蛋白（CRP）作為一種非特異性炎性指標，其升高往往反映了體內炎性反應[12-13]。越來越多的研究證實，CRP的持續升高往往意味著動脈粥樣硬化的發展[14-15]，并且與腦梗死的發生息息相關。作為腦梗死最嚴重并發癥之一的MODS的發生，也與CRP有著相當密切的關系[6]。MODS往往發生在急性疾病中，同時或相繼并發一個以上的器官或系統的功能障礙或衰竭，MODS是臨床危重患者的重要死因之一，因此，有效地防治MODS是急性腦梗死患者早期救治的重要環節，可惜迄今尚未有明確的預示及評價指標。腦梗死后HT也是腦梗死急性期常見的并發癥。當缺血性腦梗死發生時，缺血組織內發生多灶性繼發性出血，即為HT[16]。大面積腦梗死是HT最危險的因素之一，發生率為52.9%～71.4%，是小面積腦梗死的12倍[17]。但是尚缺乏一種簡單有效的提示指標來評價HT的發生概率及嚴重程度。

膽紅素是人體內鐵卟啉化合物的主要代謝產物，主要來源于衰老的紅細胞裂解。但近年來，作為人體內兩大內源性的抗氧化物[18]，越來越多的研究傾向于膽紅素所產生的抗炎抗氧化作用[19-20]。人們認為，膽紅素能夠有效地抑制脂質過氧化，抑制LDL被氧化為ox-LDL，從而減少動脈粥樣硬化的發生[21]，因此，從病因學上減少了急性腦梗死發生的可能性，同時，膽紅素能夠有效清除氧自由基，降低氧化應激水平和炎性因子的活性，減少黏附分子的表達，抑制白細胞聚集、黏附及滲透，借此發揮抗炎作用，從而降低腦血管意外的發生[22]。同時有研究認為，膽紅素能夠抑制人體纖維細胞內蛋白激酶C的活性，能夠產生特異性的細胞保護作用，依靠細胞保護作用，減少腦血管的內皮損傷，避免急性腦梗死的發生。曾有大型臨床研究證實，血清膽紅素水平每升高1.71 mmol/L，腦卒中發生率下降9%[23]。也有研究證實，膽紅素水平和非腔隙性梗死風險呈正相關。盡管關于膽紅素與腦梗死發生率存在眾多研究，但是對膽紅素預后的影響研究甚少，并且詳細機制尚未闡明。本研究發現，膽紅素水平越高，MODS的發生率越低，但與HT的相關性并不明顯，并且膽紅素水平與急性腦梗死的預后有一定的關系。本研究發現膽紅素水平與NDS關系不明確，但是，ADL的評估提示了膽紅素水平越高，患者恢復越好。

綜上所述，膽紅素水平與急性腦梗死并發癥及預后水平的關系研究，為臨床上診療急性腦梗死以及預防MODS、HT的發生和評估預后生活質量提供了一定的指導意義。通過觀察膽紅素水平變化與MODS、HT、NDS、ADL之間的關系，發現一定水平的膽紅素升高，有利于避免并發癥的發生以及提高對預后的準確評估，但是本研究仍存在一些不足之處，如患者均來自我院神經內科，病源有一定的區域限制；試驗中在患者的篩選及組別分配上存在一定的選擇性偏倚。因此需要設計前瞻性、多中心、大樣本量、隨機雙盲研究，避免混雜與偏倚，并且需要設計部分基礎實驗或干預膽紅素水平的臨床試驗，觀察膽紅素水平同急性腦梗死預后及并發癥之間的關系。

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（收稿日期：2017-02-15 本文編輯：張瑜杰）