腹腔鏡右半結腸切除術與開腹手術治療結腸癌的比較

王銳++尚靜

[摘要] 目的 探討腹腔鏡右半結腸切除術與開腹手術治療結腸癌的比較情況。方法 回顧性分析2011年1月～2014年2月榆林市第二醫院收治的結腸癌患者158例臨床資料，依據手術方式不同進行分組，腹腔鏡組86例和開腹組72例。觀察兩組結直腸癌根治術患者手術相關指標、術后并發癥情況、局部復發和遠處轉移情況。 結果 開腹組手術治療結腸癌患者切口長度、術中出血量、術后住院時間、排氣時間均高于腹腔鏡組，手術時間短于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P < 0.05）。開腹組手術治療結腸癌患者術后并發癥發生率高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組結腸癌患者局部復發率和遠處轉移率均差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 腹腔鏡右半結腸切除術治療結腸癌患者，手術創傷小，術后恢復快，預后較好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；右半結腸切除術；開腹手術；結腸癌

[中圖分類號] R735.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0100-04

Comparison of treatment colon cancer by laparoscope right hemicolectomy and laparotomy

WANG Rui SHANG Jing

Department of General Surgery ⅠWard， Second Hospital of Yulin City， Shaanxi Province， Yulin 719000， China

[Abstract] Objective To approach clinical result of colorectal cancer radical prostatectomy by laparoscopic surgery and open surgery. Methods From January 2011 to February 2014， in Second Hospital of Yulin City， they were divided into two group by different operation treatment methods， laparoscopic surgery group （86 cases） and laparotomy group （72 cases）. The record indicators related to operation， postoperative complications and local recurrence and distant metastasis of two groups colorectal cancer radical prostatectomy patients were detected. Results The incision length， intraoperatve blood soss， postoperative hospital stay， evacuation time of laparotomy group were higher than laparoscope group， operation time was shorter than laparoscope group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative complications of laparotomy group were higher than laparoscope group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The local recurrence rate and distant metastasis rate of two group were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The laparoscope right hemicolectomy treatment colon cancer patients， operative wound is little， postoperative recovery is quick， prognosis is good，it is worth to be used.

[Key words] Laparoscope； Right hemicolectomy； Laparotomy； Colon cancer

結腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，其在消化系統惡性腫瘤總發生率中居第四位，給患者身心健康和生活質量帶來嚴重的影響[1-2]。乙狀結腸、升結腸、降結腸、結腸回盲部、橫結腸均是結腸癌常見的發病位置。結腸癌如果不發生轉移僅需要將癌變結腸段切除即可，但是結腸癌一旦出現轉移不僅需要對癌灶段結腸進行清除，同時對于轉移的淋巴結也需要進行清掃[3-4]。腹腔鏡下手術治療結腸癌的爭議主要集中在腹腔鏡下手術是否可以達到根治性切除病灶、二氧化碳氣腹對于腫瘤細胞播散是否有影響、戳孔是否有腫瘤種植[5-6]。傳統開腹手術和腹腔鏡右半結腸切除術是臨床常用的手術治療方式，腹腔鏡右半結腸切除術的難度高于傳統開腹手術，關于兩種手術方式比較的報道相對較少[7-8]。本研究通過對榆林市第二醫院結腸癌患者臨床資料進行分析，擬探討兩種不同手術治療方式在結腸癌中的比較效果情況，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2014年2月榆林市第二醫院收治的結腸癌患者158例臨床資料，依據手術方式不同進行分組，腹腔鏡組86例，其中男45例，女41例，年齡34～75歲，平均（55.6±10.2）歲，病程2～4個月，平均（2.8±1.1）個月，分型情況：低分化癌30例，中分化癌30例，高分化癌26例。開腹組72例，其中男40例，女32例，年齡35～77歲，平均（55.0±10.9）歲，病程2～6個月，平均（3.0±1.2）個月，分型情況：低分化癌28例，中分化癌24例，高分化癌20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：所有結腸癌患者均為原發性病例，術前檢查無肝、肺遠處轉移病灶。排除標準：排除不能按照要求完成本項調查者；排除嚴重的心、腦、肺、腎基礎性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 患者全麻后，在右側上腹部20 cm處做一個切口，切開后對腹部進行探查，觀察腫瘤所在的位置，將胃結腸韌帶切開，對橫結腸肝曲進行充分的游離，腸系膜血管結扎，血管根部淋巴結徹底清除。在距離腫瘤兩側10 cm的位置，將橫結腸切斷，完整切除之后送病理檢查。

1.2.2 腹腔鏡組 患者采取平臥位，在臍部下方10 cm的位置做觀察孔，建立氣腹，在左側鎖骨中線肋緣下方做主操作孔，反麥氏點做輔助操作孔，右側相對性位置分別做兩個助手操作孔。通過腹腔鏡進行腫瘤探查，主要觀察腫瘤大小、侵犯漿膜情況、腹腔內其他臟器是否發生腫瘤轉移、腫瘤的種植情況，通過中間入路，對升結腸、橫結腸進行牽引，保持系膜處于張緊狀態，十二指腸水平部作為解剖定位的標志，將系膜切開，做好系膜血管和回結腸血管裸化，對動靜脈根部進行夾閉。然后在對腸系膜上血管到胰腺下緣進行游離，將結腸動靜脈和Helen干結腸支夾閉剪斷。對橫結腸和大網膜牽拉，沿著腸系膜動靜脈探尋結腸中動靜脈右側支，夾閉離斷。切開升結腸右側系膜，將右側膈結腸韌帶切斷。做好橫結腸端側吻合。

1.3 觀察指標

1.3.1 右半結腸切除術治療結腸癌患者的手術情況 主要觀察切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間。

1.3.2 右半結腸切除術治療結腸癌患者術后并發癥 主要觀察切口感染、腸梗阻、吻合口漏、肺部感染、腹腔出血、腹腔感染、肺栓塞發生率情況。

1.3.3 右半結腸切除術治療結腸癌患者局部復發率和遠處轉移率 分別對兩組右半結腸切除術治療結腸癌患者3年觀察局部復發率和遠處轉移率情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組右半結腸切除術治療結腸癌患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間情況

開腹組手術治療結腸癌患者切口長度、術中出血量、術后住院時間、排氣時間均高于腹腔鏡組，手術時間短于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組右半結腸切除術治療結腸癌患者術后并發癥情況

開腹組手術治療結腸癌患者術后并發癥發生率高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組右半結腸切除術治療結腸癌患者局部復發和遠處轉移情況

開腹組手術治療結腸癌患者局部復發率和遠處轉移率高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

結腸癌具有比較高的發生率和死亡率，治療主要以手術為主[9-10]。結腸癌手術的焦點集中在有效的、完整的切除系膜，對血管根部進行結扎，徹底的清掃淋巴結，進而最大限度的切除腫瘤病灶，降低復發率[11-12]。

傳統的開腹手術在切除結腸腫瘤時，手術操作比較簡單易行，同時多年累積的手術經驗，技術相對成熟，手術過程中可以直視病灶，術野更加清晰直觀，腫瘤病灶的定位更加明確，病灶切除更加徹底，但是結腸多分布與腹腔的整個四周，手術過程中如果要獲得較為清晰的術野，在腹壁上的切口相對較大，對于患者腹壁的創傷比較大，腹腔內的其他臟器在空氣中暴露的時間較長，容易發生感染，切口恢復也會較緩慢，出血量較大，術后并發癥也相應增加。隨著微創技術的不斷進步，腹腔鏡器械、設備等在臨床得到了廣泛的應用和發展，尤其是腹腔鏡下右半結腸切除取得了比較好的效果。結腸癌多采用右半結腸切除術兩種手術入路方式，外側入路和中間入路方式[13-14]。外側入路主要強調系膜游離，從側腹膜沿著Toldt筋膜間隙，自外側向內側進行銳性分離，一直打到血管根部并且進行結扎，最后再次對腸管、系膜切除[15-16]。這種手術方式可以降低手術難度，縮短了手術治療時間，安全操作性更好。中間入路主要是強調先進行供血血管根部的結扎，然后自內側向外側游離，手術過程中出血量更少，減少腫瘤切除術過程中遠處播散，更加貼近無瘤原則。腹腔鏡下手術治療結腸癌患者，手術操作的技術較高，和開腹手術差異在于進行結腸癌根治術過程中，區域的擴大相對較大，手術過程中對于術野暴露清晰度要求更高，尤其是淋巴結清掃程度需要得到第3站淋巴結清掃，徹底的清掃需要對結腸癌供血血管根部做結扎。另外手術過程中需要注意腹膜后臟器和脾臟的保護，避免因手術失誤造成不必要的損傷、大出血等。

傳統開腹右半結腸切除術的主要難點是解剖和保護十二指腸、輸尿管，做好血管裸化、根部淋巴結清掃等操作。腹腔鏡下可以對局部術野進行放大，可以使手術視野更加清晰、操作更加精細，血管裸化更加安全，但是腹腔鏡右半結腸切除術處理血管較多，術野顯露可能比較困難，給淋巴結清掃帶來難度。腹腔鏡右半結腸切除術治療原則是對病變腸段進行足夠切除，對淋巴組織和相應的腸系膜進行徹底清掃，可能累及的周圍組織、器官也要徹底的清除，手術過程中注意對切口和腸管進行隔離，避免切口種植的發生，從而降低患者手術后腫瘤的轉移和復發，盡可能在最短時間內獲得最佳的臨床療效。有資料顯示[17-18]，腹腔鏡采用新興的技術、器械可以更好的進行血管裸化精細操作，提高淋巴結清掃效果。有資料顯示[19-20]，后腸的臟層、壁層筋膜間有潛在的解剖間隙，結腸淋巴引流可以被結腸臟層筋膜封閉在系膜之內，開口在血管根部。結腸癌手術對臟壁層間隙進行銳性分離，充分的保證結腸系膜被完整性的切除，在根部充分的暴露血管結扎切斷，最大限度降低手術過程中的播散和對區域內淋巴結的清掃[21-22]。

本研究結果表明，開腹組手術治療結腸癌患者切口長度、術中出血量、術后住院時間、排氣時間均高于腹腔鏡組，手術時間低于腹腔鏡組，提示腹腔鏡右半結腸切除術多采用中間入路為主，從內向外，從下向上，包括對結腸系膜血管進行離斷，結腸系膜游離和結腸固定部位的離斷。腸系膜血管的離斷是手術關鍵，腸系膜上靜脈在腹腔內的辨識度較高，可以作為腸系膜血管的解剖定位。腹腔鏡右半結腸切除術雖然手術時間相對較長，但是其引起的創傷明顯低于傳統開腹組，患者術中出血量和術后住院時間和恢復時間明顯縮短。

開腹組手術治療結腸癌患者術后并發癥高于腹腔鏡組，提示腹腔鏡作為微創手術，腹腔內臟器在空氣中暴露的時間和面積均較低，患者出現并發癥的可能性也隨之降低，通過局部視野的放大，操作更加靈活和安全，使得手術切除效果更好[23-27]。結腸淋巴結引流可以分為四組，結腸上淋巴結主要在結腸腸脂垂內，結腸旁淋巴結在結腸系膜緣，沿著系膜緣的血管分布，還有些淋巴結沿著二級供血血管分布，最后是沿著結腸系膜上血管、下血管分布。傳統開腹手術在進行清理淋巴結時，對于沿著腸系膜上、下血管分布淋巴結清掃難度較大，而腹腔鏡手術過程中，對于腸系膜上血管、系膜血管淋巴結清掃則更加徹底，這樣就降低了局部復發率和遠處轉移率。兩組結腸癌患者局部復發率和遠處轉移率均無明顯差異，提示兩組患者手術治療后均可以獲得較好的預后。

綜上所述，腹腔鏡右半結腸切除術治療結腸癌患者，手術創傷小，術后恢復快，其不僅可能已達到和開腹手術相同的效果，同時提高了恢復的效率，預后較好，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：蘇 暢）