非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的治療進展

付瑞紅++韓鐵勝++劉偉

[摘要] 胸主動脈內膜血管支架置入術（TEVAR）治療急性/亞急性非復雜性Stanford B型主動脈夾層優于最優內科治療。TEVAR實施的最佳時間窗為2周～6個月。TEVAR可以用于治療慢性非復雜性Stanford B型主動脈夾層。雖然TEVAR存在操作并發癥，但仍是相對安全有效的治療非復雜性Stanford B型主動脈夾層的方法。

[關鍵詞] 非復雜性Stanford B型主動脈夾層；胸主動脈內膜血管支架置入術；最優內科治療；療效

[中圖分類號] R543.16 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0035-04

Treatment progress of uncomplicated Stanford type B aortic dissection aneurysm

FU Ruihong HAN Tiesheng LIU Wei

Department of Emergency， People′s Hospital of Qing County in Cangzhog City， Hebei Province， Qingxian 062650， China

[Abstract] Thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） treatment is superior to the best medical treatment for acute/subacute uncomplicated Stanford type B aortic dissection. The best time window of TEVAR treatment is from 2 weeks to 6 months. TEVAR can be used for treatment of chronic uncomplicated Stanford type B aortic dissection. Although there are complications of TEVAR， but it is still relatively safe and effective in the treatment of uncomplicated Stanford type B aortic dissection.

[Key words] Uncomplicated Stanford type B aortic dissection； Thoracic endovascular aortic repair； Best medical treatment； Clinical efficacy

主動脈夾層是循環中血液經主動脈內膜病變進入主動脈壁造成動脈壁分離及血腫形成的疾病。目前主動脈夾層根據解剖學特點有兩種分類方法，Stanford和DeBakey分型。根據發病時間分為急性（<14 d）及慢性（≥14 d）。根據復雜性分為非復雜性和復雜性。非復雜性Stanford B型主動脈夾層中的“非復雜性”是指無動脈瘤擴展、破裂或頻臨破裂、灌注不良綜合征、疼痛和難于控制的高血壓存在。目前對于Stanford B型主動脈夾層的治療手段包括內科藥物治療、腔內治療及外科手術。Stanford B型主動脈夾層累及降主動脈，占主動脈夾層的25%～40%，接近75%的患者為非復雜性。對于非復雜性Stanford B型主動脈夾層根據時間分期不同選擇治療不同。以往主動脈夾層分期只有急性和慢性，但近年來的許多臨床研究將其分為急性、亞急性及慢性期。對于急性/亞急性期患者主要治療手段為胸主動脈內膜血管支架置入術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）和最優內科治療（best medical treatment，BMT）[1]。慢性期患者如果存在動脈瘤變性則需考慮外科手術。TEVAR對于非復雜性Stanford B型主動脈夾層是否作為首選治療存在爭議。IRAD研究中，73%的急性非復雜性Stanford B型主動脈夾層在及時醫院治療中死亡率為10%，1個月內生存率為91%，1年生存率為89%，4～5年內長時間接受內科治療患者的遠期生存率為40%～60%，生存期超過10年的患者占40%～45%，預測早期死亡的因素有灌注不良，低血壓，缺乏腹痛、胸痛及不全栓塞的假性動脈瘤[1]。

1 非復雜性Stanford B型主動脈夾層的臨床研究

國內外已有幾個對于非復雜性Stanford B型主動脈夾層治療的回顧性臨床研究[2-4]，結果顯示TEVAR治療非復雜性Stanford B型主動脈夾層可以使主動脈重塑，延緩病情進展，減少血管相關死亡，但是TEVAR存在手術并發癥的可能性。

非復雜性Stanford B型主動脈夾層治療的臨床隨機對照試驗只有1個，其結果可分為兩部分：INSTEAD研究部分[5]和INSTEAD-XL部分[6]。研究總共納入140例，根據患者治療選擇傾向隨機分成兩組，TEVAR組68例，BMT組72例。INSTEAD總結2年后研究人群的全因病死率、主動脈相關病死率及主動脈重塑情況；INSTEAD-XL總結治療2～5年的全因病死率、主動脈相關病死率及疾病進展率。INSTEAD顯示，TEVAR在主動脈重塑上優于BMT，其余無明顯差異。INSTEAD-XL則顯示TEVAR降低主動脈相關的病死率及延緩疾病進展。

2 TEVAR治療急性/亞急性非復雜性Stanford B型主動脈夾層的治療指征

1995年Kato等[7]報道在狗身上應用TEVAR術治療B型主動脈夾層。1999年Dake等[8]首次報道應用TEVAR治療Stanford B型主動脈夾層患者。INSTEAD-XL研究證實，TEVAR聯合BMT治療較單獨BMT治療在安全性及有效性上均有優勢[6]。

早先的INSTEAD研究顯示，TEVAR除在血管重塑方面優于BMT治療，其余如2年的生存率及不良事件發生率與BMT治療比較并沒有顯著差異[5]。而在接下來的INSTEAD-XL研究中顯示，TEVAR提高了5年的生存率及延緩病情進展[4]。

Kato等[9]報道慢性主動脈夾層發展的危險因素為初發時主動脈最寬處>40 mm或者夾層開口位于胸主動脈。Durham等[10]報道主動脈最寬處直徑>35 mm是5年內發生動脈增寬的獨立危險因素。根據以上研究結果考慮疾病初期動脈最寬直徑>40 mm及夾層開口在胸主動脈的患者，且尚未達到手術治療的指征時，可以行TEVAR術治療。

近年來許多臨床研究討論慢性主動脈夾層動脈瘤進展的臨床指征，如年齡、心率、馬凡綜合征、形態、夾層直徑、夾層入口位置及入口數量、纖維蛋白原/纖維蛋白的水平及鈣離子通道拮抗劑的使用[10-15]。這些指標可以作為尚不具有手術指征的非復雜性Stanford B型主動脈夾層患者行TEVAR術的指征。

目前尚缺乏證據證明主動脈夾層內血栓形成是導致動脈夾層擴大進展的危險因素。但是主動脈夾層內部分血栓形成是非復雜性Stanford B型主動脈夾層經BMT后死亡的獨立危險因素[3]。所以非復雜Stanford B型主動脈夾層內合并部分血栓形成時最佳的治療選擇應為TEVAR。

3 TEVAR治療急性/亞急性非復雜性Stanford B型主動脈夾層的最佳治療窗

非復雜性Stanford B型主動脈夾層以2周為界，分為急性和慢性。但Kato等[16]將其分為急性期<14 d，亞急性期14 d～6個月，慢性期>6個月，并指出在6個月內應用TEVAR術封閉入口的治療效果最好。IRAD研究中，癥狀出現到24 h為超急性期，第2～7天為急性期，第8～30天為亞急性期，>30 d為慢性期[1]。ACCF/AHA指南將其分為急性期<2周，亞急性期2～6周，慢性期>6周[17]。VIRTUE研究中將其分為急性期<15 d，亞急性期15～92 d，慢性期>92 d，三組生存率比較無明顯差異，在主動脈重塑上三組存在顯著差異，但急性期與亞急性期相比無明顯差異[18] 。綜上所述，非復雜Stanford B型主動脈夾層主動脈重塑治療窗延長至亞急性期。Desai等[19]將實施TEVAR的時間分為：急性早期<48 h，急性晚期48 h～2周，亞急性期2～6周，三組間比較生存率無明顯差異，但在急性早期與急性晚期治療會有更多的并發癥出現。陳作觀等[20]薈萃分析我國TEVAR治療Stanford B型主動脈夾層的并發癥及死亡率，得出結論：急性期（<30 d）行TEVAR風險較非急性期（≥30 d）高。因此，非復雜性Stanford B型主動脈夾層也應非急性期行TEVAR較為合適。

TEVAR治療存在最佳治療窗可能原因為：①急性期患者的主動脈壁炎性反應重，內膜片不穩定，管腔水腫較重，此時行TEVAR術可能造成動脈壁損傷及破裂的風險增高，支架置入后，由于黏膜情況不穩定，黏膜修復慢，有時假腔血腫不能完全血栓化，造成疾病在慢性期進展，造成慢性期再次TEVAR或外科手術治療。②慢性期血管內膜損傷后修復纖維化，內膜增厚，質地硬脆，行TEVAR術時支架覆蓋病變時需要較大的機械力量。慢性期時假腔內血栓機化，血管重塑進程較慢且效果不佳。而在急性與慢性之間，存在上述兩種狀態的中間狀態，使得TEVAR對主動脈、內膜片和血栓治療作用最佳。雖然目前對亞急性期定義沒有統一，但根據眾多的臨床研究表明確實存在一個時期適于進行TEVAR術治療非復雜性Stanford B型主動脈夾層[16-25]。

4 TEVAR治療慢性非復雜性Stanford B型主動脈夾層

急性主動脈夾層向慢性主動脈夾層進展的表現是內膜瓣肥厚纖維化。多個內膜破口也是慢性主動脈夾層特點。在慢性期非復雜性Stanford B型主動脈夾層的治療上，TEVAR術與BMT治療無顯著差異[5-6]，TEVAR在進行治療的早期存在更多的并發癥[1]。對于BMT治療失敗、TEVAR治療后逆行撕裂和/或動脈瘤變性的慢性非復雜性Stanford B型主動脈夾層患者可選TEVAR或手術繼續治療。無論是手術治療還是TEVAR治療均需封閉夾層入口，而TEVAR治療則適應證要求更為嚴格[4]。近年TEVAR領域新技術的進展擴大了其治療慢性非復雜性Stanford B型主動脈夾層的適應證[21-22]。由于新技術開展時間尚短，目前缺乏TEVAR與手術治療的比較的研究。

5 TEVAR的安全性

TEVAR術治療非復雜性Stanford B型主動脈夾層時存在操作相關并發癥，因此TEVAR術作為首選治療的安全性遭到諸多質疑。TEVAR治療主動脈夾層時的并發癥有近端逆行主動脈夾層形成、遠端主動脈內膜撕裂及癱瘓。文獻報道TEVAR治療非復雜性Stanford B型主動脈夾層后可發生逆行主動脈夾層[26-27]。Neuhauser等[28]報道逆行主動脈夾層發生率為8%。根據Rubin等[29]報道逆行主動脈夾層可發生在治療后的任何時期。急性Stanford B型夾層行TEVAR術后支架近端形成逆行主動脈夾層，是由于支架錨定區域主動脈內膜不穩定發生再次破裂，由于破裂處遠端存在支架支撐導致夾層容易逆行向升主動脈處撕裂[26-29]。根據Canaud等[30]報道，行TEVAR術后出現逆行主動脈夾層多數是存在支架過大的情況，經統計分析后得出結論：每發生1%過大支架植入，將使逆行夾層的發生率增加9%，對于TEVAR術后發生逆行主動脈夾層的概率與支架是否覆膜無關。該研究觀察的人群為動脈瘤及主動脈夾層的患者，不能完全作為TEVAR治療非復雜性Stanford B型主動脈夾層安全性評估的一部分。術者在操作前仔細核對支架管徑可以減少發生率。

支架遠端主動脈壁的內膜撕裂是TEVAR術后的遠期并發癥。Feng等[31]認為，主動脈夾層后內膜改變是發生撕裂的組織學基礎。支架口徑選擇基于正常錨定區血管內徑決定，文獻報道TEVAR術治療急性B型主動脈夾層時選擇的支架應該比錨定區的主動脈管徑寬10%，而治療慢性Stanford B型主動脈夾層時應選擇管徑寬20%的支架，這樣的選擇治療效果最佳[32]。但是支架一般為直筒型設計，錨定區合適的管徑在夾層發生的遠端可能相對管徑增大，造成支架機械支撐力相對過大，在主動脈內高速、高壓的血流沖擊下，支架遠端與內膜摩擦移位造成主動脈內膜撕裂[32]。這些研究的人群均為Stanford B型主動脈夾層患者[31-32]，并未單獨分析非復雜Stanford B型主動脈夾層。針對這一問題已有公司推出錐形支架。

研究顯示，Stanford B型主動脈夾層患者行TEVAR術時癱瘓的發生率為4.5%～11%[24]，其中包括部分復雜性B型主動脈夾層。專門針對非復雜性Stanford B型主動脈夾層操作時癱瘓發生率及原因尚未有相關研究。另外，這種并發癥可以由TEVAR的新技術有效預防[24]。

雖然TEVAR術存在操作相關并發癥，但是臨床上存在方法可以預防及治療。相比手術治療其創傷小，死亡率低[28，33]。相比BMT其遠期預后較好[6]。

總而言之，TEVAR術可以預防非復雜性Stanford B型主動脈夾層發生動脈瘤樣變性并且能實現主動脈重塑，不但使患者從BMT治療的頻繁監測血壓及門診就診中解脫出來，并且能減少射線的攝入，減少由于慢性并發癥導致的手術，所以TEVAR可作為急性及亞急性非復雜性Stanford B型主動脈夾層的首選治療。

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（收稿日期：2017-03-02 本文編輯：程 銘）