根本原因分析在骨科危急值管理中的應用

陶蘇文 吳云霞 繆中平

根本原因分析在骨科危急值管理中的應用

陶蘇文 吳云霞 繆中平

目的：探討根本原因分析在骨科危急值管理中的應用。方法：科室成立臨床危急值質量控制小組，運用根本原因分析對臨床危急值進行管理，調查全院醫護人員對危急值的認知情況，進行危急值相關知識以及危急值的報告和反饋流程進行培訓。結果：2016年8～12月共接到危急值報告109例，均得到緊急處理，受到醫師和患者的好評。結論：制定危急值護理管理相關要求，規范血液標本的采集、存放運送以及危急值報告處理流程，進行護理環節質量控制及持續改進，促進醫護人員有效溝通交流，確保患者安全。

風險因素；危急值；管理

根據三甲醫院評審細則的對危急值相關方面要求，以及中國醫院協會患者安全目標2014～2015版目標六：強化臨床“危急值”報告制度，更新為2017版落實臨床“危急值”管理制度。說明危急值的重要性，危急值的出現，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫師需要及時得到檢驗信息，如能迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則有可能出現嚴重后果[1]，失去最佳搶救機會。根本原因分析(RCA)是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出系統中的根本原因，并改善流程，以減少同類事件的發生。現報道如下。

1 一般資料

選擇2016年8～12月報告109例危急值患者作為研究對象，其中男71例，女38例。年齡12～83歲。其中報告血糖例數為7例，血鉀為28例，血紅蛋白為9例，白細胞為15例，血鈣為6例，血小板為14例，肌酐為10例，尿素為12例，血鈉為8例；血型RH(-)為2例，中性粒細胞為1例，血凝為1例。危急值報告登記結果進行分析，臨床危急值觀察指標：實施血標本復查例數為41例，醫囑立即處理用藥例數為91例，危急值報告與患者臨床實際癥狀不相吻合的例數為2例。

2 根本原因分析

2.1 成立危急值質量控制小組 (1)科室成立臨床危急值質量控制小組，由病區主任擔任組長，病區護士長擔任副組長，科室其余成員擔任組員，小組職責主要是針對危急值報告和處理流程中存在的問題，進行風險因素分析、整改，從而達到護理質量的持續改進。(2)組織人員培訓學習，由于全科室醫護人員均參與危急值的報告與處置， 因此需要制定學習和培訓相關方面知識，重新修訂并落實危急值管理制度。

2.2 風險因素分析及整改

2.2.1 標本采集 護士對采血知識缺乏，標本采集流程不夠熟練，應規范血標本采集，加強護士的工作責任心，熟練掌握操作流程及規范，保證血標體的檢驗質量，避免因采血知識缺乏引起誤差。(1)加強止血帶使用規范，切勿過緊、過低、時間不宜過長。避免因擠壓影響檢驗數值，血液標本采集后應立即輕輕顛倒混勻，并盡快送檢。(2)禁止在輸液、輸血、血腫、感染處采血，禁止在手術同側采集標本，宜在對側肢體采集，以避免導致危急值結果假陽性。(3)采取的血標本及時掃碼、打包、專人送檢。(4)臨時實習生采取血標本時，帶教老師應做到放手不放眼。

2.2.2 送檢過程 送檢交接程序缺如，現我院檢本送檢也日趨規范，由原來的護工直接送檢到現在需將血標本打包，再由送檢人員掃碼確認后送檢。送到相應的檢驗室，再由檢驗科工作人員掃碼確認。 送檢人員均需經過專門培訓，熟練撐握送檢流程，并給予每位送檢人員配備對講機，由臨床服務中心統一管理。

2.2.3 接收系統 我院自2016年8月份更換新的電子系統，將原來由電話通知的危急值由檢驗科直接發送至所在科室的多臺電腦上，由醫護人員確認、打印后保存，定期總結、統計、分析。

2.2.4 醫護溝通 外科醫師普遍在手術室時間較長，科室值班醫師相對較少，而臨床上危急值報告大多數是由護士來接收的，那么怎樣有效與醫師之間溝通就顯的尤為重要，如床位醫師不值班或在手術室中，檢驗科報告危急值的時候，我們通常是在報告值班醫師的同時，也通過網絡“微信群”上報給其床位醫師，科室其他人員也能在微信群中看到相關信息，達到全員共勉的目的。危急值登記本和交班報告上，及時登記相關信息，規范交接班流程，督促危急值的追蹤評價。

2.2.5 護理人員認知 護士在危急值中起著紐帶和橋梁的作用，我科護士長利用夜查房的機會，運用根本原因分析法對臨床危急值進行管理，對全院在班的醫護人員進行危急值的報告制度、處理流程、登記情況、交接情況等情況調查，根據調查的結果，顯示我院部分護士對危急值的認知率低[2]。及時反饋護理部，并聯系多部門共同合作[3]，對全院醫護人員進行危急值相關知識以及危急值的報告和反饋流程進行培訓。

2.2.6 特殊危急值 接收到RH(-)血型的危急值，在一定程度上，很多人都認為，這不屬于危急值的定義，或者理解為不需要處理，只需告訴醫師和患者就可以了。自從規范危急值以后，針對這樣的患者，我們在告知醫師和患者的同時，也讓患者家屬到當地的中心血站進行登記，指導患者注意人身安全，避免意外傷害，確保患者安全。

2.3 觀察指標 調查滿意度是現代醫學模式中的一種質量評價方法,我院堅持開展住院患者滿意度測評、出院患者滿意度測評、臨床醫師對本科室及手術室護士滿意度測評等，并把其作為考評病房護理質量的一個重要指標，在這原有的基礎上，我科根據滿意度調查的理念，設計了與危急值相關的滿意度調查表，分為兩個方面：(1)臨床醫師對護理的滿意調查表，主要內容有：床位醫師知曉情況、是否及時處理、患者有無不適情況發生等10個方面，分為滿意、基本滿意、不滿意進行調查。(2)患者對醫護人員滿意度調查表，主要通過：患者/家屬知曉情況、注意事項、飲食指導、及時處理等10個方面，分為滿意、基本滿意、不滿意進行調查。

3 結 果

3.1 2016年8～12月份共接到危急值報告109例，均得到及時處理，受到臨床醫師和患者的一致好評，危急值報告時間(臨床護士接到危機值報告的時間)與處理時間(接到電話報告時間到執行醫囑時間之差)[4]詳見表1。

表1 危急值報告時間

3.2 滿意度的提高 臨床醫師對護理的滿意度由原來的85.6%上升至97.8%。患者對醫護人員的滿意度由原來的90.7%上升至97.1%。

4 討 論

醫護人員是一個充滿協作精神的團隊，醫療、護理工作是醫院工作中兩個相對獨立而又密不可分的系統， 而護士是醫師與患者之間溝通的橋梁，那么怎樣由醫師進行有效的溝通就顯的尤為重要，“微信”作為一個新型的溝通工具，將它有效的應用在臨床上，可以使床位醫師在不值班的情況下，對自己所管的患者動態有所掌握，科主任、護士長及全科其它人員對報危急值的患者有更多一點的關注，使護理質量持續改進。

護理人員通過對危急值相關方面知識的學習，加強危急值數據及操作規程的培訓，才提高護士對危急值報告制度的認識,尤其是低年資護士的培訓更為重要。培訓部門應提出有討論意義的個案，幫助護士分析執行危急值重要性和處理方法，使其在臨床工作中利用所培訓的知識配合醫師進行搶救，有效地降低她們在工作中犯錯誤的機會，有利于保證患者的生命安全[4-5]。

危急值報告登記本及電話打印的危急值報告均需保存，要求在交班報告及護理記錄記錄在案，每月進行登記，并進行原因分析，進行整改。針對危急值結果與臨床病情不符的情況，予以重新抽取血標本復檢，如仍報告危急值，護士應再次向床位醫師反饋，并采取相應的措施，要求在配合醫師進行相應處理后，嚴密觀察病情變化[6]。

目前，根本原因分析在臨床上廣泛應用，根本原因分析是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的風險因素并加以解決， 而不是僅僅關注問題的表征。風險因素分析法的關鍵之一，在于對各個因素風險程度的識別；另一個關鍵問題，是估計各個因素風險程度對最終固有風險的影響程度。由于與固有風險的敏感關系不同，不同的因素對最終固有風險的影響是不同的。在評價固有風險時，這種影響差別是通過給不同的因素設置不同的權數來區分的。風險因素分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出系統中的根本原因，并改善流程，以減少同類事件的發生。

[1] 池末珍，曹登科，劉治東，等.中國衛生質量管理,2015,17(2):33-34.

[2] 張桂凌.普通外科檢驗危急值分析及護理管理對策[J].國際檢驗醫學雜志,2015，36 (15):2271.

[3] 郭葉英，樓偉菊，鐘桂芳.危急值報告的多部門合作風險管理[J].護理與康復,2012,11(2):177-178.

[4] 黃永梅，馬 麗，陳 健，等.檢驗前工作流程與危急值報告規范化培訓及管理[J].中國煤炭工業醫學雜志,2017,20(2):231-233.

[5] 王艷玲，方 妍，曹萌華，等.危急值報告制度在患者安全目標管理中的應用體會[J].中國衛生檢驗雜志,2015，25(3):452-454.

[6] 鄭春敏.改進血液標本流程管理在危急值護理質量控制中的應用[J].中國衛生產業，2015(23):84-86.

(本文編輯 馮曉倩)

238000 巢湖市 安徽醫科大學附屬巢湖醫院關節外科

陶蘇文：女，本科，護師

2017-03-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.045