醫院社區一體化延續護理對糖尿病患者自我血糖監測依從性的影響

黃麗華 李麗娟 王愛文 朱秀娟

醫院社區一體化延續護理對糖尿病患者自我血糖監測依從性的影響

黃麗華 李麗娟 王愛文 朱秀娟

目的：探討醫院社區一體化延續護理對糖尿病患者自我血糖監測依從性的影響。方法：選取2015年6～12月入住內分泌科的糖尿病患者138例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，除去失訪者，最終納入資料觀察組66例，對照組69例，對照組住院期間給予常規血糖監測指導教育；觀察組實施醫院社區一體化延續護理進行護理干預。比較兩組患者的自我血糖監測依從性、血糖監測頻率、對血糖監測知識的掌握程度及出院后不同時間段的血糖值和糖化血紅蛋白值。結果：觀察組患者的自我血糖監測依從性得分、血糖監測頻率、對血糖監測相關知識的掌握程度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；1年后的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白值較對照組控制更佳，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：對糖尿病患者實施醫院社區一體化延續護理有助于提高患者的血糖監測依從性，能更好的控制血糖值。

醫院社區一體化；延續護理；糖尿??；自我血糖監測；依從性

隨著人們生活方式的改變和經濟的發展，我國糖尿病患者數量增長迅速，至2011年，成人糖尿病患病率已達11.6%[1]。由于對疾病的認識不足及缺乏有效的管理模式，患者的遵醫行為普遍欠佳，導致其并發癥發生率高，嚴重影響患者生活質量。血糖監測是糖尿病綜合治療五駕馬車之一，其監測結果有助于評估患者的糖代謝紊亂程度，同時反映治療效果，并指導醫師及時調整治療方案[2]。患者住院期間，由醫師根據其血糖水平和治療方案制訂血糖監測方案，護理人員根據醫囑為患者測量血糖，同時也為患者進行自我血糖監測的教育。但臨床工作中發現，患者出院后自我血糖監測依從性極差，大部分患者出院后未按照要求進行自我血糖監測，有的患者甚至1個月或2個月測量1次血糖。復診時無法為醫師提供可靠的血糖值作為調整治療方案的依據，導致患者血糖控制不佳。延續護理是指通過一系列的行動設計，確保患者在不同或同一健康照護場所(如從醫院到家庭或醫院的不同科室)受到不同水平的連續性與協作性的護理活動[3],研究證實，延續護理可提高患者的遵醫依從性[4]。我院內分泌科于2015年6月起將醫院社區一體化延續護理應用于糖尿病患者出院后的自我血糖監測干預中，收到了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年6～12月入住我院內分泌科的糖尿病患者138例作為研究對象，其中男70例，女68例，年齡26～73歲，平均(51.08±4.17)歲。學歷：小學61例，初中至高中59例，大專及以上18例。納入標準：(1)符合WHO(1999年)的糖尿病診斷標準。(2)接受過文化教育，能正確回答問題，具有基本的讀寫能力，可以獨立或在幫助下完成問卷調查。(3)知情同意愿意配合研究者。排除標準：(1)有記憶或認知功能障礙者。(2)病情嚴重，生活不能自理者。(3)從事醫療相關職業者。所有患者均簽署知情同意書，按隨機數字表法將其分為觀察組67例和對照組71例。在研究過程中觀察組失訪1例，為搬遷至外地；對照組失訪2例，均為拒絕進一步配合研究，最終完成研究并納入資料統計的患者為觀察組66例，對照組69例，兩組患者的年齡、性別、學歷、職業、病程、治療方案等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者住院期間由責任護士對其進行血糖監測的教育指導，主要內容為血糖監測的意義、自我血糖監測的頻率、如何選購和使用血糖儀、指尖毛細血糖測定的操作方法、血糖自我監測日記的記錄方法、低血糖的癥狀、特殊情況的應對等，并發放相應的資料。出院當天進行出院指導，出院1個月后由所在轄區的社區醫務人員上門隨訪，并進行相應的指導。

1.2.2 觀察組 對患者實施醫院社區一體化延續護理干預，(1)成立醫院社區一體化延續護理小組。由張家港市中醫醫院牽頭，以社區衛生服務中心為聯動單位，小組成員包括1名醫院內分泌科副主任醫師、4名醫院內分泌科護士和38名社區衛生服務站護士，平均1名醫院護士分管15～18例患者，1名社區護士分管1～2例患者，由醫院護士和社區護士共同對患者進行追蹤管理。(2)建立延續護理檔案。患者住院期間教育指導同對照組，出院前由責任護士向患者詳細介紹出院后延續護理的具體內容，登記患者的一般信息，包括姓名、年齡、性別、住址、聯系電話、入院和出院日期等，標明電話隨訪、上門訪視、復診、糖尿病專科護理門診的具體日期。對患者已有的自備血糖儀進行檢測和矯正，指導未購買血糖儀的患者購買性能穩定的血糖儀，責任護士將血糖儀檢測時間或購買時間記錄在檔案中。出院后延續護理持續時間為1年，整個延續護理方案主要由醫院和社區2名護士共同完成。(3)延續護理方案的實施內容：①電話隨訪。對自備血糖儀，在家自我監測血糖的患者，分別于出院后1周、出院后1～6個月間每月1次、出院后7～12個月間每月2次電話隨訪，由醫院護士或社區護士電話隨訪，以了解患者血糖、自我監測及飲食、運動、治療等情況，指導患者改正不合理之處，督促復診及?？谱o理門診就診。②上門訪視。對在家自我監測血糖的患者在出院后由社區護士1，4，7，12個月時各上門訪視1次，醫院護士需完成1次以上的訪視。上門訪視主要內容為檢查患者血糖自我監測日記，了解患者血糖變化和飲食、運動的關系，現場了解患者的日常生活是否合理等。未購買血糖儀，無法在家檢測血糖的患者按規定時間至社區衛生服務站測量血糖，社區護士則隨時了解患者血糖情況。③建立微信平臺。成立糖尿病延續護理微信群，43名延續護理小組成員及66例患者均為群成員，責任護士將微信群和醫院公眾號的功能和二維碼簡介制成小卡片，在患者出院前指導患者或家屬掃描二維碼，使其加入微信群或關注醫院公眾號。由小組中副主任醫師及?？谱o士編寫或分享糖尿病自我管理內容，通過發布在微信群里或通過醫院公眾號推送進行知識指導，主要內容有糖尿病飲食、運動、血糖監測、胰島素使用等，著重推送血糖自我監測有關的內容，如指尖血糖監測的操作視頻、自我血糖監測的意義、方案、血糖儀的維護等，并在微信群反復發布。同時，患者有治療、護理、生活中任何問題時均可向群內醫師、護士求教，醫院和社區護士也可從微信群中隨時了解患者情況。④糖尿病護理專科門診?；颊咴趶驮\時可免掛號費至糖尿病護理?？崎T診就診，但必須提供自我血糖監測日記，專科護士檢查患者日記記錄情況，為患者開具相應的檢驗單，并為患者解讀檢驗報告，檢查并發癥，針對患者近階段情況給予指導。

1.3 評價方法

1.3.1 自我血糖監測依從性 自行設計糖尿病患者自我血糖監測依從性調查問卷，共設5個條目，分別是能否按醫務人員要求監測血糖、能否按醫務人員要求記錄血糖監測日記、能否在外出應酬或出差時按要求測量血糖、能否在身體出現不適時及時測量血糖、能否在飲食運動發生變化時及時測量血糖，每個條目按從不、有時、總是分別賦值1～3分，總分15分，得分越高，表示患者自我血糖監測依從性越高。

1.3.2 自我血糖監測頻率 設定血糖監測>3次/周、1～2次/周、1～3次/月、<1次/月4個頻率，結合患者自我血糖監測日記、社區護士工作記錄和患者本人所述情況進行統計。

1.3.3 血糖監測知識掌握程度 該問卷是參考相關指南、文獻和問卷的基礎上，結合臨床工作，咨詢專家后制定[2，5]。內容分3個模塊，一是患者一般資料，包括年齡、性別、病程、用藥等；二是自我血糖監測基礎知識題10題，主要為血糖控制目標、血糖監測的時間、血糖與用藥的關系、各時段血糖監測的意義等；三是血糖儀操作知識題10題，主要為血糖儀定期校正時間、是否需檢查試紙有效期、測血糖前是否需洗手、測血糖時使用何種消毒劑等。試題均為單選題，每題5分，總分100分，得分≥80分者為血糖監測知識掌握良好。選取2名副主任以上醫師、2名副主任護師、1名護士長和1名糖尿病專科護士測得該問卷的內容效度(CVI)為0.858。同時隨機抽取10例患者進行問卷調查，2周后重復測量，測得該問卷的重測信度為0.735?；颊咦晕已潜O測依從性調查和血糖監測知識問卷均由社區護士完成，調查前由醫院糖尿病?？谱o士對所有社區護士進行統一培訓并達成共識，在患者接受延續護理1年后進行，調查時由社區護士先解釋目的和填寫方法，由患者獨立完成，如患者不能填寫，則護士為其逐條解讀，并按其口頭回答代為填寫，問卷均當場回收。觀察組和對照組分別發放問卷為66、69份，回收有效問卷分別為65、67份。

1.3.4 不同時間段的血糖和糖化血紅蛋白值 檢測患者出院后3個月、6個月和1年后的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白值，空腹血糖和餐后2 h血糖采用干預后3個時間段的連續5 d檢測的平均值，均使用強生穩豪血糖儀進行檢測，糖化血紅蛋白均在張家港市中醫醫院進行檢測，使用固定的全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對所得數據進行處理，計量資料的比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料的比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者自我血糖監測依從性比較(表1)

表1 兩組患者自我血糖監測依從性得分比較(分

2.2 兩組患者自我血糖監測頻率比較(表2)

表2 兩組患者自我血糖監測頻率比較(例)

2.3 兩組患者血糖監測知識掌握程度比較(表3)

表3 兩組患者血糖監測知識掌握程度比較 例(%)

2.4 兩組患者不同時間段血糖、糖化血紅蛋白值比較(表4)

表4 兩組患者不同時間段的血糖和糖化血紅蛋白值比較

注：兩組患者出院后3，6個月空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較均無統計學意義，P>0.05；出院后1年各項指標比較有統計學意義，P<0.05

3 討 論

3.1 醫院社區一體化延續護理的應用提高了患者的自我血糖監測依從性 延續護理是一種對醫院常規護理進行延伸的“醫院+社區”的新型護理模式，可有效提高患者的治療依從性[6]。糖尿病患者出院后，常常對血糖監測、飲食、運動方面的遵醫依從性有所下降。有研究表明[7]，護士與患者共同建立目標能更有利于患者落實自我管理。通過醫院社區一體化的延續護理模式，醫院護士、社區護士、患者共同制訂自我血糖監測方案，社區護士在這過程中充分發揮了醫院與患者之間的橋梁作用，在電話隨訪、上門訪視方面較醫院護士更便捷，而醫院護士則充分發揮其專業知識豐富的優勢，及時指導社區護士為患者提供更全面和專業的服務。通過每次的干預活動，護士可以及時得到患者的信息，并修訂后續干預措施，有效的提高了患者的遵醫依從性。本研究所見，對照組患者自我血糖監測依從性平均得分(9.78±2.33)分，每周能堅持監測血糖的僅有22例(31.88%)，而20例(28.99%)平均每月測量血糖不足1次。觀察組通過延續護理干預，深刻的感受到加強自我血糖監測帶來的好處，故其血糖監測依從性和監測頻率均較對照組有了較大幅度的提高，自我血糖監測依從性平均得分(12.55±1.88)分，63例患者每周監測血糖(95.45%)，兩比較差異有統計學意義。

3.2 醫院社區一體化延續護理的應用提高了患者對血糖監測知識的認識 延續性護理服務對慢性終生性疾病患者普及醫療知識，提高出院后護理質量具有積極的意義[8]。在實施醫院社區一體化延續護理過程中，通過電話隨訪、上門訪視、微信平臺和糖尿病?？谱o理門診等多種形式，向患者傳授血糖監測指標、血糖監測方法、血糖與飲食運動之間的關系等知識，有利于促進患者或家屬掌握糖尿病護理方面的知識，加強了護患之間的溝通，縮短了醫務人員與患者之間的距離，及時解決患者的實際問題，減少了患者往返醫院或社區衛生服務站的次數。研究顯示，對照組患者經過住院期間的教育指導，對糖尿病護理知識有了一定的認識，但對更深入的一些血糖監測知識并未真正理解，如認為自我血糖監測只需監測空腹血糖，不必監測餐后血糖；空腹血糖可以代表餐后2 h血糖；偶爾1次空腹血糖正常則以為自己血糖控制良好等。同時也不重視平時血糖的記錄，以為就診時臨時所測的血糖或糖化血紅蛋白就可以證明自己的血糖值了。通過醫院社區一體化的延續護理，觀察組患者在血糖監測知識方面得分明顯提高，血糖儀操作也更規范，58例自備血糖儀的患者均能定期到醫院進行血糖儀的清洗和校正，新打開試紙瓶時核對條形碼，測試前洗手且等干燥后再測量，無患者使用含碘消毒劑消毒等。而對照組中僅有23例自備血糖儀，在操作過程中普遍存在儀器不校正、測試前不洗手、未等酒精揮發干就采血、血量不足等誤區。觀察組患者中對血糖監測知識掌握良好者多于對照組，兩組比較差異有統計學意義。

3.3 醫院社區一體化延續護理的應用使患者的血糖得到更好的控制 延續護理是將“以患者為中心”的理念一直延續到患者出院后。護士電話隨訪、上門訪視和糖尿病專科護理門診中可檢查督促患者有無及時記錄不同時間段的血糖值，患者在用藥不變的情況下，出現血糖波動時要追蹤記錄相關的飲食、運動、用藥、睡眠、情緒等生活事件，指導患者逐步摸索出適合自己血糖達標的飲食種類、運動量等。遇到自己無法解決的問題時可及時求教于微信群中的專家或護士，同時血糖監測并記錄后也有利于醫務人員更好地了解其血糖控制情況，并根據其結果調整治療方案[9]，使藥物更好的發揮治療作用，從而使患者血糖進一步得到控制。本研究結果顯示，兩組患者出院后3個月時空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白數值比較無統計學意義(P>0.05)；出院后6個月時，觀察組患者的指標優于對照組，但比較差異仍無統計學意義(P>0.05)；出院1年后，觀察組的各項指標控制明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明隨著時間的推移，血糖監測依從性越高，血糖值控制越理想，這和張澤待等[10]的研究調查結果相符。

4 結 論

應用醫院社區一體化延續護理對患者重治療輕監測的錯誤態度及操作中的不正確方法進行相應的糾正和指導，能有效提高患者自我血糖監測的依從性，更好的控制患者血糖，降低急慢性并發癥的發生，降低衛生服務成本。但本研究在實施過程中因種種困難未嚴格按“中國血糖監測臨床應用指南”要求，針對患者不同治療方案及血糖控制的不同程度，為患者制定個性化的血糖監測方案。如何提高患者遵循指南要求的自我血糖監測有待今后的進一步研究。

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(本文編輯 陳景景)

Influence of hospital and community integrated continued nursing on self-blood glucose monitoring compliance of diabetes patients

HUANG Li-hua,LI Li-juan

(Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhangjiagang 215600)

WANG Ai-wen

(Nanfeng Community Health Service Center of Zhangjiagang,Zhangjiagang 215600)

ZHU Xiu-juan

(Daxin Community Health Service Center of Zhangjiagang,Zhangjiagang 215600)

Objective:To discuss the influence of hospital and community integrated continued nursing on self-blood glucose monitoring compliance of diabetes patients.Methods:Selected 138 diabetes patients admitted in endocrinology department of our hospital from June to December 2015, and they were divided into observation group and control group according to random number method, upon exclusion of those losing follow-up visit, finally 66 patients in the observation group and 69 patients in the control group were included, and during hospitalization, conventional blood glucose monitoring guidance education was given to the patients in the control group, while hospital and community integrated continued nursing was given to the patients in the observation group for nursing intervention. Patients in the two groups were compared in self-blood glucose monitoring compliance, blood glucose monitoring frequency, mastering of blood glucose monitoring knowledge and blood glucose and glycosylated hemoglobin values in different periods after discharge.Results:The score of self-blood glucose monitoring compliance, blood glucose monitoring frequency and mastering of blood glucose monitoring related knowledge of patients in the observation group were superior to those of patients in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05); the fasting blood glucose 1 year later, blood glucose and glycosylated hemoglobin values 2h after meal of patients in the observation group were controlled better than those of patients in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The implementation of hospital and community integrated continued nursing for diabetes patients could improve the patients’ blood glucose monitoring compliance to control the blood glucose value better.

Hospital and community integrated;Continued nursing;Diabetes;Self-blood glucose monitoring;Compliance

215600 張家港市 江蘇省張家港市中醫醫院(黃麗華，李麗娟)，張家港市南豐鎮社區衛生服務中心(王愛文)，張家港市大新鎮社區衛生服務中心(朱秀娟)

黃麗華：女，本科，主管護師

李麗娟，女，本科，副主任護師，護理部副主任

2017-03-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.005