認(rèn)識(shí)淋巴瘤（上）

李建勇

提起淋巴瘤，大家都不陌生。但要說(shuō)起如何防治淋巴瘤，可能就知之不多。淋巴瘤又被稱為惡性淋巴瘤，民間也稱其為淋巴癌，是起源于淋巴造血組織的惡性腫瘤。淋巴瘤在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高，約占所有血液系統(tǒng)惡性腫瘤（包括各種類型的白血病、多發(fā)性骨髓瘤等）的一半以上，在人類所有的惡性腫瘤發(fā)生率中排第七位，占所有惡性腫瘤的4%～6%。隨著人口的老齡化和生活方式的改變，淋巴瘤的發(fā)病率呈逐年上升且患者越來(lái)越年輕的趨勢(shì)。

許多人認(rèn)為淋巴瘤是一種單一的疾病，其實(shí)淋巴瘤是一大類疾病，分型復(fù)雜。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）2016年關(guān)于淋巴瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)，有超過(guò)70種不同的亞型，分為霍奇金淋巴瘤（HL）（約占10%）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）（約占90%）兩大類，而后者又根據(jù)細(xì)胞來(lái)源分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤等。

淋巴瘤的病因

目前關(guān)于淋巴瘤的確切病因并未完全了解，但是多年的研究和經(jīng)驗(yàn)積累發(fā)現(xiàn)，以下因素可能和淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

1.感染性因素：目前已有多項(xiàng)研究表明，淋巴瘤可能和不同病原體的人體感染存在相互關(guān)聯(lián)。例如，人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒-1（HTLV-1）被發(fā)現(xiàn)是成人T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤重要致病因素，并且在日本地區(qū)高發(fā)。Epstein-Barr病毒（EBV）以往被認(rèn)為是鼻咽癌的重要致病因素，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)和非洲兒童伯基特淋巴瘤密切相關(guān)，同時(shí)EBV存在于幾乎所有的NK/T細(xì)胞淋巴瘤和部分T細(xì)胞淋巴瘤患者中，提示EBV可能和此類疾病發(fā)病有關(guān)。幽門(mén)螺桿菌（HP）在消化系統(tǒng)認(rèn)為是慢性胃炎、胃潰瘍等常見(jiàn)消化道疾病的重要致病病原體，但是研究表明，長(zhǎng)期慢性HP感染和炎癥刺激，可以使部分患者罹患胃部黏膜相關(guān)淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。此外，我們的臨床研究還表明，在中國(guó)淋巴瘤人群，尤其是B細(xì)胞淋巴瘤在慢性乙型肝炎病毒（HBV）患者中發(fā)生率顯著高于正常人群，提示HBV可能參與部分淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展。最近有研究發(fā)現(xiàn)，艾滋病毒感染導(dǎo)致免疫功能低下等，也會(huì)使淋巴瘤的發(fā)生率明顯增高。

2.物理化學(xué)因素：回顧性研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)量的物理輻射和化學(xué)毒物損傷可能和較高的淋巴瘤發(fā)生率有關(guān)。例如，長(zhǎng)期接觸殺蟲(chóng)劑以及除莠劑24-二氯苯氧乙酸，可能增加NHL發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期超量接觸物理射線，可能增加淋巴瘤的發(fā)病率；等。還有臨床報(bào)告顯示，部分藥物的長(zhǎng)期使用，容易導(dǎo)致包括淋巴瘤在內(nèi)的第二腫瘤的發(fā)生，比如烷化劑、依托泊苷和免疫抑制劑等。

3.不良的生活飲食方式：良好的生活方式是健康身體的基本保障，而不良的生活習(xí)慣會(huì)造成疾病的危害，淋巴瘤也不例外。一些不良的生活習(xí)慣可能導(dǎo)致淋巴瘤發(fā)生率上升，例如美國(guó)有回顧性研究表明，長(zhǎng)期以肉食為主的生活方式，NHL的發(fā)生率較均衡飲食人群升高；長(zhǎng)期不規(guī)律生活和熬夜的人群，由于機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，也會(huì)影響機(jī)體的免疫力，提示不良生活方式在淋巴瘤發(fā)生中的重要作用。

4.遺傳因素：雖然目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴瘤并非遺傳疾病，但是國(guó)際上有報(bào)道發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的家族聚集發(fā)生現(xiàn)象，提示遺傳因素可能在淋巴瘤的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮一定的作用。

對(duì)于淋巴瘤的預(yù)防，目前由于其確切病因不明，所以沒(méi)有完全預(yù)防淋巴瘤發(fā)生的手段和藥物。我們的建議是盡量采用健康、均衡的生活方式，保持良好的心情和心態(tài)，避免外界因素包括物理、化學(xué)和病原體的傷害，這樣才可以把淋巴瘤的發(fā)生可能降到最低。

淋巴瘤的臨床表現(xiàn)

淋巴系統(tǒng)像血液系統(tǒng)一樣，呈網(wǎng)狀分布在全身，由淋巴組織、淋巴器官（包括淋巴結(jié)、脾臟、胸腺、扁桃體等）、淋巴管及其中的淋巴液組成。正是由于淋巴系統(tǒng)分布的廣泛性，因此起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤———淋巴瘤除了淋巴結(jié)腫大外，還會(huì)表現(xiàn)為各種不同的臨床表現(xiàn)。包括常見(jiàn)的無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大、相關(guān)器官臟器被累及的癥狀（腫塊、胸悶、氣喘、腹痛、腹脹和皮膚瘙癢等），以及全身腫瘤高代謝的表現(xiàn)（乏力、發(fā)熱、消瘦和盜汗等）。這些癥狀和表現(xiàn)缺乏特異性，因而很難為讀者提供判斷標(biāo)準(zhǔn)。

淋巴瘤的診斷和預(yù)后

淋巴瘤的臨床表現(xiàn)多樣且癥狀特異性較差，因此出現(xiàn)異常表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。一旦有淋巴瘤的懷疑時(shí)，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師特別是對(duì)淋巴瘤有豐富診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判斷病情。僅僅依靠單純的臨床癥狀和表現(xiàn)，不能確診淋巴瘤，但是可以為疾病的診斷提供重要的線索，以便制定下一步的診治計(jì)劃。目前對(duì)于臨床疑似診斷為淋巴瘤的患者，建議進(jìn)行淋巴結(jié)的病理檢查，以確診或排除淋巴瘤。具體的方法包括病變組織的活檢或者穿刺，臨床上推薦對(duì)于淺表或較易取到部位的淋巴結(jié)首選進(jìn)行手術(shù)活檢，以保證診斷的準(zhǔn)確性；而對(duì)于一些深部病變或者體質(zhì)較差的患者，可以考慮粗針活檢。對(duì)于部分有血液或骨髓受累的患者，檢查外周血或骨髓就可能明確診斷。

對(duì)于已經(jīng)確診為淋巴瘤的患者，在治療前我們還需要進(jìn)行一系列的相關(guān)檢查，包括血液學(xué)檢查、全身影像學(xué)檢查（PET/CT、增強(qiáng)CT或者核磁共振等）以及骨髓檢查，其目的主要是準(zhǔn)確判定疾病的分期和分組，了解患者臟器和身體功能，并且給患者的預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，以便采取不同的治療策略。

目前臨床上使用較為廣泛的淋巴瘤預(yù)后積分系統(tǒng)，是國(guó)際預(yù)后積分指數(shù)（IPI）。該積分系統(tǒng)通過(guò)年齡、疾病分期、血清乳酸脫氫酶（LDH）、體能狀態(tài)和淋巴結(jié)外病變五個(gè)指標(biāo)，判斷患者臨床預(yù)后和危險(xiǎn)度分層。近年來(lái)在IPI基礎(chǔ)上出現(xiàn)了多個(gè)改良預(yù)后系統(tǒng)，包括R-IPI和NCCN-IPI以及新型分子指標(biāo)如MYC、BCL2等，可以更加準(zhǔn)確的判斷患者預(yù)后，為醫(yī)生的治療提供參考。