哮喘氣霧劑應交替應用

陸基宗

支氣管哮喘是一種慢性氣道（過敏性）炎癥。在炎癥過程有許多細胞成分參與，其中包括肥大細胞和嗜酸性粒細胞等。所以目前常用的平喘藥中，大多通過提高機體環腺苷酸與環磷酸鳥苷比值（目的抗炎）而發揮止喘作用。同時在哮喘發作前，先期使用穩定肥大細胞膜的藥物，如色甘酸鈉，或抗過敏、抗組織胺藥物酮替芬、順爾寧等，配合吸入氣霧劑療法。這是目前國際上公認的哮喘“規范化”療法。

前幾年熱播的電視劇《金枝玉孽》中，患有哮喘的爾淳每次小發作前，即拿出一個裝有藥物和香料的荷包，湊近鼻子聞吸，有時確有療效。其實，這個荷包相當于治療哮喘的氣霧劑，小發作的早期及時吸入，常可制止哮喘。

目前臨床上使用的氣霧劑大致有β2受體激動劑、糖皮質激素、茶堿類和非激素抗炎藥（如色甘酸鈉、酮替芬、順爾寧等）。這些哮喘氣霧劑應聯合、交替應用。

β2受體激動劑和皮質激素多用于成人哮喘，長期應用人體易于耐藥，故應交叉（交替）使用；非激素抗炎藥氣霧劑可用于兒童哮喘，相對而言人體對它耐受較好，即不易產生耐受性而失效，可較長期使用。

雖然霧化吸入進入全身血循環的藥量很小，但長期應用還是要警惕各種氣霧劑的副作用。激素類氣霧劑，長時間使用后可出現胃腸道反應、免疫力下降、“三高”和骨質疏松等；因β2受體作用還會加重心臟負擔，導致胸悶和心慌等；茶堿類氣霧劑的副作用為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動過速、心律紊亂、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可致抽搐、呼吸心跳驟停而死亡（多見于快速靜脈推注）。有條件者應實施血藥濃度監測（TDM），以及時調整劑量。

此外，臨床常用的β2受體激動劑，如舒喘靈（沙丁胺醇）、特布他林（博利康尼）和福莫特羅（奧克斯多保）、班布特羅（幫備）等，有些人使用若干天后，機體會產生耐受性，如繼續使用，療效會逐漸下降，直至完全無效。其原因涉及生理學、藥理學和病理學及分子生物學等方面的廣泛知識。

正常人體內存在千百萬個不同種類的受體，每種受體只對某種藥物產生“興奮”（起效），而對其他藥物“無動于衷”。哮喘病人長期應用某種β2受體激動劑后，藥物對氣管的擴張作用明顯減弱，且作用時間縮短。這是因為久用后呼吸道氣管內這種β受體已處于“疲勞期”（即受體對原來會“興奮”的藥物不再產生“興奮”，不起藥理作用），有效受體數量的減少和受體對該藥親和力降低所致，即對該藥產生了“耐受性”。藥物耐受性現象大多是可逆的，一般停藥幾天后，受體得到一段時間的休息后，該受體對該藥的親和力就可基本恢復，重新對該藥產生藥效。

如能將氨茶堿與糖皮質激素或β2受體激動劑的氣霧劑聯合或交替應用，具有良好的“協同作用”，既能減少各自用量，又能減緩耐藥性、提高療效，還能減少毒副作用，真是一舉三得。

最常見的聯用方式是麻黃素+氨茶堿口服，舒喘靈氣霧劑+喘定或氨茶堿口服。因此類藥物大多有中樞興奮作用，尤其是夜間哮喘發作時，治療后病人入睡困難，可合用安眠藥，也可用抗組織胺藥如非那根等，兩者有協同作用，效果會更好。

藥理學認為，β2受體激動劑和皮質激素這兩種氣霧劑作用機理不同，參與藥物反應的受體也不同。幾種藥物交替使用，不同的受體各有相應的“工作”“休息”時間，即受體不易“疲勞”，可減緩耐受性的產生，增強療效。在具體用藥時，患者根據使用效果選定一種氣霧劑，如使用β2受體激動劑3～5次后，可改用皮質激素幾次；或用皮質激素幾次后，換用β2受體激動劑幾次。