骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病名辨析

李春嶺++王德惠++李普宏

摘要：傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）病名，目前中醫(yī)對(duì)OP的中醫(yī)病名未能達(dá)成一致，對(duì)OP中醫(yī)病名進(jìn)行辨析論證尤顯必要。通過(guò)文獻(xiàn)研究，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病名進(jìn)行探討，以期為臨床診療提供參考。通過(guò)研究，骨痿作為OP 的中醫(yī)病名是最適合的。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松癥；骨痿；骨痹；骨密度

中圖分類號(hào)：R681文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）07-0013-03

1骨質(zhì)疏松癥的概念

“骨質(zhì)疏松癥”（osteoporosi）在1885年，由歐洲的病理學(xué)家Pommer首先提出。直到20世紀(jì)60年代發(fā)明骨密度儀后，才逐漸有了對(duì)OP深入的研究和認(rèn)識(shí)。1990年國(guó)際骨質(zhì)疏松大會(huì)上才明確的提出其定義，1993年骨質(zhì)疏松的定義再次得到完善與確認(rèn)，才得到世界各國(guó)的公認(rèn)。

2檢索當(dāng)代中醫(yī)診治OP 的文獻(xiàn)和期刊尋找OP 的中醫(yī)病名

傳統(tǒng)中醫(yī)不存在OP的現(xiàn)代定義，尋找類似疾病病名最好的方法是先通過(guò)檢索當(dāng)代中醫(yī)關(guān)于OP 的文獻(xiàn)和期刊，從中尋找OP 的相關(guān)中醫(yī)病名。

21檢索策略

211理論基礎(chǔ)中西醫(yī)對(duì)人一生的骨量的生理改變具有一致性變化，《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》有對(duì)男女的一生的生理變化論述，由腎氣生，到30～40歲左右筋骨隆盛，繼而腎氣衰減，出現(xiàn)齒槁，筋不能動(dòng)，形體皆極，齒去的變化，這種變化與西醫(yī)對(duì)骨量生理變化的認(rèn)識(shí)相一致，即隨生長(zhǎng)，逐漸升高，到30～40歲達(dá)到骨峰值，之后骨量逐漸下降；腎主骨生髓，傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為腎主骨，生髓，根源在于腎。各種原因?qū)е履I的機(jī)能不足，影響骨髓的生化，腎精不充，骨失所養(yǎng)，發(fā)生OP。臟腑辨證的理論基礎(chǔ)以及久病及腎的認(rèn)識(shí)，五臟之元在腎，五臟生化克制，協(xié)調(diào)平衡，但是腎元是根基，腎氣充盛，則四臟俱榮；四臟盛也能養(yǎng)腎，正所謂腎為先天，四臟屬后天，先天養(yǎng)后天，后天養(yǎng)先天。腎主骨生髓，四臟養(yǎng)腎，則助腎生髓。所以，五臟病變，終歸于腎，腎不生髓，出現(xiàn)OP。因此，五臟病變會(huì)出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的癥候表現(xiàn)，這些相應(yīng)的癥候也是理論認(rèn)識(shí)的需要，也符合中醫(yī)整體觀念。

212納入標(biāo)準(zhǔn)骨病變表現(xiàn)（西醫(yī)OP典型臨床表現(xiàn)）身高縮短、骨痛、駝背、甚至骨折（骨枯而髓減）。伴發(fā)癥候群（久病及腎—應(yīng)具有腎所主的癥候）腰為腎之腑所主的癥狀：如腰痛、腰酸軟；腎主下焦所主的癥狀：如小腹不適、下肢酸軟乏力、膝軟疼痛、下肢冷涼；腎司二便所主的癥狀：如尿頻、尿無(wú)力、大便不成形或便秘；生殖系統(tǒng)所主的癥狀，如性欲減退、月經(jīng)不調(diào)等。

213排除標(biāo)準(zhǔn)僅僅骨的局部病變，如骨局部外傷、局部骨炎等侵襲病變；四肢骨病變?yōu)橹鞯募膊。珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

22檢索范圍由于1993年OP 的定義才得到完善，中醫(yī)OP 相關(guān)的文獻(xiàn)、期刊應(yīng)集中在近20年左右，以此范圍在中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)手工檢索。

23檢索結(jié)果與OP 相關(guān)的中醫(yī)病名按頻次高低如下：骨痿、骨痹、骨枯、骨極、歷節(jié)、骨蝕。骨痿出現(xiàn)的頻次最高，其中“骨蝕”的認(rèn)識(shí)更多的是從外傷，外因侵淫局部骨導(dǎo)致的病變上來(lái)考慮的，予以剔除。

3檢索古代文獻(xiàn)，歸納OP當(dāng)代中醫(yī)病名

通過(guò)查閱先秦至清末的文獻(xiàn)進(jìn)行分析、總結(jié)、歸納以上病名的基本病因病機(jī)，找出適合OP 的中醫(yī)病名，按上述檢索頻次高低的順序陳述如下。

31骨痿早在先秦的春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《素問(wèn)·痿論篇》有載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”骨痿意味著骨枯而髓減，無(wú)論從字義還是病生理的描述上都體現(xiàn)出骨質(zhì)下降，骨髓量的衰減，十分貼切。

此后，歷代醫(yī)家借引此義闡述骨痿，舉不勝數(shù)，如宋·陳言《三因極一病證方論·卷之九·五痿證例》“病者腎熱，腰脊不舉，骨枯而髓減，其色黑而齒槁，名曰骨痿”[1]，清·章虛谷《靈素節(jié)注類編·卷七·諸痿病證·痿脈痿筋痿肉痿骨痿》：“熱舍于腎，更耗其精，以至骨枯髓虛，兩足軟弱，不任其身，而成骨痿也”[2]。

綜上，骨痿是從虛損的角度并以“骨枯而髓減”為病變中心的定義，重點(diǎn)是其提到了“髓減”，而且古今這種認(rèn)識(shí)一直是主線，骨痿適合對(duì)OP的中醫(yī)命名。

32骨痹早在《素問(wèn)·痹論篇》提到骨痹，首先指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，對(duì)“痹”進(jìn)行了解釋，風(fēng)、寒、濕三氣夾雜對(duì)身體侵襲，成為痹癥，并曰：“以冬遇此者為骨痹”。《素問(wèn)直解·卷四》注曰：“痹，閉也血?dú)饽龤獠恍幸病盵3]，所以“痹”有痹阻、不通之意。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·卷第十四·長(zhǎng)刺節(jié)論篇第五十五》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。對(duì)此未涉及髓減問(wèn)題，此后歷代醫(yī)家多是引用《內(nèi)經(jīng)》原文，可見(jiàn)兩個(gè)問(wèn)題：第一、骨痹，是這種以屬于六淫的外邪侵襲機(jī)體因外而內(nèi)所致的痹阻之癥，如隋代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第二十三九針之三·雜刺》：“病在骨，骨重不可舉，如骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”[4]；第二、內(nèi)虛是主要招致外邪侵襲機(jī)體的重要因素。清·李用粹《證治匯補(bǔ)·卷之三·外體門(mén)·痹癥》：“內(nèi)因由元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹，以冬遇此為骨痹，各因其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕也”[5]。

骨痹癥特點(diǎn)為和骨相關(guān)的以痹癥為中心表現(xiàn)，未提及髓減，不合適，應(yīng)剔除。

33骨枯早在《靈樞·經(jīng)脈第十》有“足少陰氣絕，則骨枯”的記載，認(rèn)為：“少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也”，指出少陰主濡骨髓，因此“骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻，故齒長(zhǎng)而垢，發(fā)無(wú)澤，發(fā)無(wú)澤者，骨先死”。可以看出骨枯與骨和肉的相關(guān)性。

歷代文獻(xiàn)很少，多是引述。清代·徐靈胎《難經(jīng)經(jīng)釋·卷上》引述原文并闡述《黃帝八十一難經(jīng)》內(nèi)容，若“故骨髓不溫，即肉不著骨”[6]，若“骨肉不相親，即肉濡而卻”[6]，“濡，滯也，經(jīng)作“軟而卻”，卻，退縮也”。又言“肉濡而卻，故齒長(zhǎng)而枯，齒肉卻則齦上宣，故齒長(zhǎng)”[6]，這更像現(xiàn)代的牙齦萎縮，導(dǎo)致齒長(zhǎng)，又指出“枯”，經(jīng)作“垢”。其解釋是“枯，不澤也”，這像望診中精氣不足的表現(xiàn)，“齒長(zhǎng)而枯”的“枯”字在《靈樞》是“垢”，非骨“枯”之意，出現(xiàn)了后世醫(yī)家相互引用的錯(cuò)誤。又言“口唇者，肌肉之本也。脈不營(yíng)，則肌肉不滑澤，肌肉不滑澤，則肉滿，肉滿，則唇反”[6]，認(rèn)為（滿，浮腫也。肉腫，則唇亦腫而反出于外也。），肉滿唇反則像是炎性滲出，局部水腫的表現(xiàn)，通過(guò)徐靈胎對(duì)原文的解釋可以看出：以腎不充養(yǎng)為前提，繼而出現(xiàn)骨和肉不相濡養(yǎng)，出現(xiàn)齒齦萎縮，牙齒無(wú)澤，牙根暴露，肌肉不滑嫩潤(rùn)澤，甚至口唇浮腫。加上歷代骨枯的文獻(xiàn)甚少，予以剔除。

34骨極文獻(xiàn)研究顯示，提骨極，要先提虛勞，為此追本溯源。[HJ2.9mm]早在《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“精氣奪則虛”可視為虛證的提綱，其后《難經(jīng)·十四難》論及“五損”[6]，之后隋朝巢元方按虛勞分類在《諸病源候論·虛勞病諸侯》中在闡述“五勞、六極、七傷”，其中在“六極”里首先提及“骨極”，其曰：“骨極，令人酸削，齒苦痛，手足煩疼，不可以立，不欲行動(dòng)”[7]。至唐代孫思邈才對(duì)“骨極“更詳論述，其《備急千金要方·卷十九·腎臟方·骨極第五》中論曰∶“骨極者，主腎也。腎應(yīng)骨，骨與腎合”[8]，指出腎和骨相關(guān)，又曰∶“以冬遇病為骨痹，骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，耳鳴見(jiàn)黑色，是其候也”[8]，其論述是借鑒了《內(nèi)經(jīng)·痹論》之義，又曰：“若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足、疼，不能久立，屈伸不利，身痹腦髓酸”[8]。這是引述巢元方條文，又曰：“以冬壬癸日中邪傷風(fēng)，為腎風(fēng)，風(fēng)歷骨，故曰骨極”[8]。明代《普濟(jì)方·卷三十三·腎臟門(mén)·骨極（附論）》 也有這樣的論述：“夫骨極之病本于腎臟中風(fēng)，腎主身之骨髓，風(fēng)邪中其臟則傷骨，故為骨極。所謂骨極者，令人瘦削齒苦痛。手足煩疼不可久立，臥不欲動(dòng)是也”[9]。明代之后都是沿用，未見(jiàn)發(fā)揮。

可見(jiàn)，骨極源于六極，而六極，源于虛勞，而虛勞源于精氣奪；骨極屬虛，因腎虛，而招致外風(fēng)侵襲，痹阻機(jī)體的病癥。骨極是腎虛受風(fēng)邪為主的外邪侵襲骨關(guān)節(jié)的痹癥和腎風(fēng)。如孫氏所言，風(fēng)傷機(jī)體為腎風(fēng)（此種情況其實(shí)類似于“腎痹”，即痹癥伴有癥候，風(fēng)侵襲骨部位即“風(fēng)歷骨”，“故曰骨極”。明代《普濟(jì)方》直接點(diǎn)出“骨極之病本于腎臟中風(fēng)后傷及骨，故為骨極[9]。清代論及不多，未見(jiàn)發(fā)揮。綜上，同時(shí)古代論及骨極非常之少，當(dāng)代更少，只見(jiàn)提名，無(wú)關(guān)髓減，應(yīng)剔除。

35歷節(jié)漢·張仲景首提歷節(jié)，從歷代醫(yī)家論著來(lái)看是指骨關(guān)節(jié)，如晉朝·王叔和《脈經(jīng)》曰∶少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，則疼痛如掣。盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致也[10]。此后歷代醫(yī)家多是從《內(nèi)經(jīng)》的痹論闡述，也稱為歷節(jié)風(fēng)。如清·丹波元堅(jiān)《雜病廣要·外因類·歷節(jié)》中指出：“歷節(jié)，即行痹、痛痹之屬，唐人或謂之白虎病，宋人則聯(lián)稱為白虎歷節(jié)風(fēng)，又稱之痛風(fēng)，而元以降，專用其名矣。倘經(jīng)久不愈者，多變鶴膝風(fēng)”[11]。清·吳儀洛《成方切用·卷六上·祛風(fēng)門(mén)·烏頭湯》中描述：“歷節(jié)病，即行痹之屬也”[12]。

綜上，歷節(jié)未涉及“髓減”，為痹證性的骨關(guān)節(jié)病變，可伴腎虛證候，應(yīng)剔除。

4結(jié)論

骨痹癥特點(diǎn)為和骨相關(guān)的以痹證為中心表現(xiàn)，未提及髓減，此病名用于骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)命名不適合；從文獻(xiàn)的源流看，骨枯，是腎氣不旺，腎不充養(yǎng)，導(dǎo)致的骨和肉外候的癥候群，應(yīng)予以剔除；古今醫(yī)家論及骨極的文獻(xiàn)極少，早期以虛損論誕生，未涉及病因病機(jī)，后期多傾向于因虛招致痹癥的以肢體、骨骼、關(guān)節(jié)為重點(diǎn)表現(xiàn)并夾雜腎虛外候的病癥疾患，未涉及“骨枯髓減”，應(yīng)予以剔除；歷節(jié)可以解釋為痹癥性的骨關(guān)節(jié)病變，可伴有腎虛癥候，歷節(jié)也未涉及“髓減”，應(yīng)剔除。古今對(duì)骨痿出現(xiàn)骨枯髓減的認(rèn)識(shí)很清晰，結(jié)合西醫(yī)對(duì)OP 的認(rèn)識(shí)以及從骨密度減低診斷的角度上看，骨痿作為OP 的中醫(yī)病名是最契合的。[KH*1D]

參考文獻(xiàn)：

[1]陳言著三因極一病證方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1983

[2]方春陽(yáng)孫芝齋校靈素節(jié)注類編[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1986[JP]

[3]高士宗注素問(wèn)直解[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014

[4]楊上善黃帝內(nèi)經(jīng)太素[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005

[5]李用粹證治匯補(bǔ)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008

[6]秦越人注中醫(yī)十大經(jīng)典黃帝八十一難經(jīng)[M].北京：學(xué)苑出版社，2007

[7]巢元方諸病源候論[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011

[8]孫思邈備急千金要方[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011

[9]李驥普濟(jì)方[M].黑龍江：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1996

[10]王叔和脈經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982

[11]丹波元堅(jiān)雜病廣要[M]石家莊：中醫(yī)古籍出版社，2002

[12]吳儀洛歷代醫(yī)家方論十大名著[M].北京：學(xué)苑出版社，2013