動靜脈二氧化碳分壓差聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度指導膿毒癥休克患者容量復蘇

李洪濤 畢瑤

動靜脈二氧化碳分壓差聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度指導膿毒癥休克患者容量復蘇

李洪濤 畢瑤

目的 探究動靜脈二氧化碳分壓差聯(lián)合中心血氧飽和度對膿毒癥休克患者容量復蘇的指導作用。方法 選取某科2013-03—2015-06收治的96例膿毒癥休克患者，全部患者都接受液體復蘇治療，并對全部患者液體復蘇前后心率、乳酸、中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度以及動靜脈二氧化碳分壓差水平進行觀察；對治療4周后死亡組與存活組患者復蘇6 h時的APACHEⅡ評分、動靜脈二氧化碳分壓差水平、乳酸清除率與中心靜脈血氧飽和度進行對比；對高、低動靜脈二氧化碳分壓差組患者死亡率、乳酸清除率、APACHEⅡ評分與中心靜脈血氧飽和度進行對比，并對比中心靜脈血氧飽和度超過0.70時兩組死亡率與乳酸清除率。結(jié)果 全部患者液體復蘇6 h時的平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度、乳酸以及動靜脈二氧化碳分壓差優(yōu)于復蘇前(P＜0.05)；復蘇6 h死亡組患者APACHEⅡ評分與動靜脈二氧化碳分壓差水平比存活組高(P＜0.05)，乳酸清除率與中心靜脈血氧飽和度低于存活組(P＜0.05)；復蘇6 h時高動靜脈二氧化碳分壓差組的病死率明顯比低動靜脈二氧化碳分壓差組高(P＜0.05)，乳酸清除率低于低動靜脈二氧化碳分壓差組(P＜0.05)；中心靜脈血氧飽和度超過0.70時兩組死亡率的對比(P＞0.05)；中心靜脈血氧飽和度超過0.70時，低動靜脈二氧化碳分壓差組乳酸清除率明顯高于高動靜脈二氧化碳分壓差組(P＜0.05)。結(jié)論 動靜脈二氧化碳分壓差水平可以作為對膿毒癥休克患者預后評估的重要指標，動靜脈二氧化碳分壓差聯(lián)合中心血氧飽和度檢測在此病液體復蘇治療中具有顯著的指導所用，可防止中心靜脈血氧飽和度出現(xiàn)假性正常的情況。

中心靜脈血氧飽和度；動靜脈二氧化碳分壓差；膿毒癥休克

膿毒癥休克患者的病情相對較嚴重，具有較高的病死率，對患者的生命安全造成直接威脅。液體復蘇治療已成為對此病治療的主要方法。中心靜脈血氧飽和度能夠?qū)Υ瞬≡缙谝后w復蘇治療有效指導，為疾病組織灌注水平與供需情況有效判斷[1]。動靜脈二氧化碳分壓差通常是此病液體復蘇治療的輔助指標，能夠?qū)σ后w復蘇時患者的微循環(huán)狀態(tài)進行動態(tài)評估[2]。本研究探究了動靜脈二氧化碳分壓差聯(lián)合中心血氧飽和度對膿毒癥休克患者容量復蘇的指導作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的96例膿毒癥休克患者，均來自于本院2013-03—2015-06期間，全部患者均全滿足《嚴重感染與感染性休克治療指南》(2008年)診斷標準，并將妊娠期者、存在嚴重肝腎疾病者等有效排除。其中，男52例，女44例，年齡51～81歲，平均(60.89±6.07)歲。

1.2 方法 入院后，根據(jù)治療標準予以規(guī)范的搶救，如給予抗生素、輸血以及液體復蘇等治療。6 h早期目標指導性治療：平均動脈壓超過65mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)；尿量超過0.5 mL/(kg·h)；中心靜脈血氧飽和度超過0.70；中心靜脈壓8～12mmHg。

1.3 分組方法與觀察指標 對患者液體復蘇前后心率、乳酸、中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度以及動靜脈二氧化碳分壓差水平進行觀察；治療4周后按照患者存活情況分為死亡組與存活組，并對兩組患者復蘇6 h時的急性生理學和慢性健康評定標準Ⅱ(APACHEⅡ)評分、動靜脈二氧化碳分壓差水平、乳酸清除率與中心靜脈血氧飽和度進行對比；按照患者復蘇6 h時動靜脈二氧化碳分壓差水平高低分為兩組，超過6mmHg為高動靜脈二氧化碳分壓差組，低于6mmHg為低動靜脈二氧化碳分壓差組，對兩組患者死亡率、乳酸清除率、APACHEⅡ評分與中心靜脈血氧飽和度進行對比，并對比中心靜脈血氧飽和度超過0.70時兩組發(fā)熱死亡率與乳酸清除率。乳酸清除率為復蘇前與復蘇6 h時動脈血乳酸水平差/復蘇前動脈血乳酸水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 選擇SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，動靜脈二氧化碳分壓差等計量資料利用(±s)表示、t檢驗，死亡率等計數(shù)資料用(%)表示、χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 96例患者液體復蘇前與復蘇后相關(guān)指標的對比(表1) 全部患者液體復蘇6 h時的平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度、乳酸以及動靜脈二氧化碳分壓差明顯優(yōu)于復蘇前(P＜0.05)；復蘇前后心率與中心靜脈壓水平的對比(P＞0.05)。

表1 96例患者液體復蘇前與復蘇后相關(guān)指標的對比(±s)

表1 96例患者液體復蘇前與復蘇后相關(guān)指標的對比(±s)

注：1mmHg＝0.133 kPa

分組 心率(次/min) 平均動脈壓(mmHg)中心靜脈壓(mmHg)中心靜脈血氧飽和度 乳酸(mmol/L)動靜脈二氧化碳分壓差(mmHg)復蘇前 103.50±25.43 78.00±17.28 8.79±2.20 0.710±0.090 4.9±1.3 5.4±2.1復蘇6 h 99.21±16.00 87.24±15.21 8.96±3.59 0.764±0.100 4.3±2.0 4.3±1.7t值 1.40 3.93 0.40 3.93 2.46 3.99P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 死亡組與存活組患者復蘇6 h時相關(guān)指標的對比(表2) 96例患者治療4周后，死亡38例，存活58例。復蘇6 h死亡組患者APACHEⅡ評分與動靜脈二氧化碳分壓差水平比存活組高(P＜0.05)；復蘇6 h死亡組患者乳酸清除率與中心靜脈血氧飽和度低于存活組(P＜0.05)。

表2 死亡組與存活組患者復蘇6 h時相關(guān)指標的對比(±s)

表2 死亡組與存活組患者復蘇6 h時相關(guān)指標的對比(±s)

分組 例數(shù) APACHEⅡ評分(分) 乳酸清除率(%) 中心靜脈血氧飽和度 動靜脈二氧化碳分壓差(mmHg)死亡率 38 29.11±3.14 13.44±2.62 0.570±0.063 8.34±1.88存活組 58 17.57±2.06 29.44±3.82 0.693±0.076 3.43±1.84t值 21.76 22.56 8.28 12.68P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組動靜脈二氧化碳分壓差水平患者相關(guān)指標的對比(表3) 復蘇6 h時高動靜脈二氧化碳分壓差組的死亡率明顯比低動靜脈二氧化碳分壓差組高(P＜0.05)；復蘇6 h時高動靜脈二氧化碳分壓差組乳酸清除率明顯低于低動靜脈二氧化碳分壓差組(P＜0.05)；兩組APACHEⅡ評分與中心靜脈血氧飽和度的對比(P＞0.05)。

表3 兩組動靜脈二氧化碳分壓差水平患者相關(guān)指標的對比(±s)

表3 兩組動靜脈二氧化碳分壓差水平患者相關(guān)指標的對比(±s)

分組 例數(shù) APACHEⅡ評分(分) 乳酸清除率(%) 中心靜脈血氧飽和度 死亡[n(%)]高動靜脈二氧化碳分壓差組 39 23.55±4.19 13.54±10.66 0.757±0.040 18(46.15)低動靜脈二氧化碳分壓差組 57 22.24±3.87 26.48±12.24 0.759±0.039 15(26.32)t/χ2值 1.57 5.36 0.24 4.04P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 中心靜脈血氧飽和度超過0.70時兩組死亡率與乳酸清除率的對比(表4) 中心靜脈血氧飽和度超過0.70時兩組死亡率的對比(P＞0.05)；中心靜脈血氧飽和度超過0.70時，低動靜脈二氧化碳分壓差組乳酸清除率明顯高于高動靜脈二氧化碳分壓差(P＜0.05)。

表4 中心靜脈血氧飽和度超過0.70時兩組死亡率與乳酸清除率的對比(±s)

表4 中心靜脈血氧飽和度超過0.70時兩組死亡率與乳酸清除率的對比(±s)

死亡率[n(%)]低動靜脈二氧化碳分壓差組 57 2.9±0.4 5(8.77)高動靜脈二氧化碳分壓差組 39 2.3±0.2 2(5.13)t/χ2值 8.65 0.45P值 ＜0.05 ＞0.05分組 例數(shù) 乳酸清除率(%)

3 討論

膿毒癥休克患者的死亡率較高，臨床上通常采用早期液體復蘇的方式治療。現(xiàn)階段，此病采用液體復蘇趨于在動態(tài)與定量指標的基礎(chǔ)上實施滴定式治療[3-4]。所以，動靜脈二氧化碳分壓差、乳酸等氧化代謝指標的監(jiān)測對此病的治療十分重要[5-6]。

在相關(guān)指標標準中，將動靜脈二氧化碳分壓差的監(jiān)測與達標納入到指導性治療計劃中，多數(shù)研究也認證了這一觀點，動靜脈二氧化碳分壓差與乳酸是否改善，和患者的病死率具有相關(guān)性[7-8]。研究還發(fā)現(xiàn)，動靜脈二氧化碳分壓差的改善和患者的預后具有相關(guān)性，其是血液流經(jīng)組織器官時細胞代謝形成的二氧化碳分壓，在動脈與中心靜脈血中的差值，標準值為不足5mmHg，此數(shù)值表明二氧化碳產(chǎn)生增加或清除降低，感染性休克主要是因為炎癥因子的充分釋放，導致組織細胞處在高代謝的情況，出現(xiàn)二氧化碳增加的情況，同時，因為休克時組織器官的灌注不充分與循環(huán)異常，引發(fā)二氧化碳清除明顯減弱，導致動靜脈二氧化碳分壓差值顯著提高[9-10]。本研究結(jié)果表明：液體復蘇對患者的治療可使相關(guān)指標有效改善；動靜脈二氧化碳分壓差的改善能夠?qū)颊叩念A后有效評估，液體復蘇時動靜脈二氧化碳分壓差達標說明患者預后效果較好。

本研究結(jié)果還表明，在液體復蘇24 h時，中心靜脈血氧飽和度超過0.70時，低動靜脈二氧化碳分壓差組患者的乳酸清除率明顯高于高動靜脈二氧化碳分壓差，差異具有統(tǒng)計學意義，說明動靜脈二氧化碳分壓差能夠作為間接反應(yīng)組織缺血的重要指標，在休克復蘇的過程中，倘若聯(lián)合這兩個指標，能夠?qū)χ行撵o脈血氧飽和度升高為正常或組織氧攝取率的代償機制嚴重受累情況進行鑒別，防止中心靜脈血氧飽和度出現(xiàn)假性正常化的現(xiàn)象，導致液體復蘇停止。中心靜脈血氧飽和度超過0.70時兩組死亡率的對比(P＞0.05)，說明中心靜脈血氧飽和度超過0.70時動靜脈二氧化碳分壓差對死亡率沒有直接的影響。

總之，動靜脈二氧化碳分壓差水平可以作為對膿毒癥休克患者預后評估的重要指標，動靜脈二氧化碳分壓差聯(lián)合中心血氧飽和度檢測在此病液體復蘇治療中具有顯著的指導作用，可防止中心靜脈血氧飽和度出現(xiàn)假性正常的情況。

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2016-11-28)

1005-619X(2017)04-0399-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.026

110021 沈陽維康醫(yī)院重癥醫(yī)學科