腹腔鏡再手術治療小兒復發性食管裂孔疝臨床分析

周良 侯廣軍 耿憲杰 張現偉

·臨床研究·

腹腔鏡再手術治療小兒復發性食管裂孔疝臨床分析

周良 侯廣軍 耿憲杰 張現偉

目的 探討腹腔鏡再手術治療小兒復發性食管裂孔疝適應證、安全性及操作要點。方法 回顧性收集某院2014-09—2016-09小兒外科收治的食管裂孔疝患兒30例，經腹開放手術患兒19例，腹腔鏡手術治療患兒11例，對比觀察兩種治療方式的復發率、治愈率、手術時間等情況。結果 行開放手術患兒復發率、治愈率、手術時間分別為5.26%(1例)、94.74%(18例)、(98.6±11.2)min，行腹腔鏡手術患兒復發率、治愈率、手術時間分別為9.09%(1例)、90.91%(10例)、(120.5±9.6)min，差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論 腹腔鏡手術具有減少神經肌肉的損傷、利于康復、對生長發育影響小、術后疤痕小等優勢，是一項安全可靠且易于被患兒家屬接受的一種治療方式。

腹腔鏡手術；小兒；食管裂孔疝

食管裂孔疝指的是胃通過食管裂孔突入胸腔形成的疝器，伴或者不伴疝囊，是膈疝中最常見的類型，多由于先天遺傳與環境因素相互作用導致，患兒可表現為長期嘔吐，導致營養不良，嚴重影響小兒生長發育，嚴重者甚至死亡，本病一經診斷，需盡早治療[1]。自從Bammer于2001年首例完成腹腔鏡抗胃食管反流手術后，腹腔鏡下修補食管裂孔疝與胃底折疊抗反流手術成了外科治療重要方式，并越來越多的應用于小兒外科，目前國內外關于腹腔鏡再手術治療小兒復發性食管裂孔疝的報道比較少，本文采用回顧性分析方法，旨在探討腹腔鏡再手術治療小兒復發性食管裂孔疝適應證、安全性及操作要點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2014-09—2016-09小兒外科收治的食管裂孔疝患兒30例，所有的患兒均有惡心、嘔吐，嘔吐呈噴射性，均為胃內容物，且均存在不同程度貧血。其中19例行經腹開放手術，男12例，女7例，年齡0～4歲，平均為(2.3±0.4)歲；其中5例患兒嘔吐物呈咖啡狀且合并黑便，3例嚴重貧血，7例輕度貧血，4例合并呼吸道感染癥狀；影像學檢查顯示，其中10例為滑動型，5例食管旁裂孔疝，2例混合型食管裂孔疝，2例巨大型食管裂孔疝。11例行腹腔鏡手術，男7例，女4例，年齡0～4歲，平均為(2.0±0.2)歲；其中2例嘔吐物呈咖啡狀且合并黑便，2例嚴重貧血，3例輕度貧血，4例合并呼吸道感染癥狀；影像學檢查顯示，其中3例為滑動型，3例食管旁裂孔疝，3例混合型食管裂孔疝，2例巨大型食管裂孔疝。兩組患兒年齡、性別、病情等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術前準備 均予以禁食、吸氧、胃腸減壓、抗炎，根據血氣分析結果糾正酸中毒，均行氣管插管全身麻醉。

1.2.2 經腹開放手術 患兒仰臥頭高腳低位，行上腹正中切口，上達劍突，充分暴露術野，若年齡較大暴露困難時，可將劍突切除(不適用于嬰幼兒)，若肝左葉較大暴露困難，可切斷肝左葉三角韌帶，規避肝臟損傷。拉出疝內容物后解剖肝胃韌帶與小網膜，顯露胃食管右側壁及右側膈肌角，注意避免損傷迷走神經。從胃大彎側解剖離斷脾胃韌帶，在食管后方打通無血管區，暴露裂孔左膈肌腳，提出疝囊，切除大部分疝囊后關閉疝囊，關閉疝囊時注意鼓肺，盡可能排空胸腔內氣體，食管后方縫合膈肌腳，關閉食管裂孔，控制裂孔間隙在1 cm左右比較好。最后將胃底從食管后方牽引至食管右側，360°包繞胃前壁與胃底縫合3～4針，為保持食管通暢，可在縫合時放置14～16 F導尿管于胃壁與食管之間，縫合完畢后再拔除導尿管。

1.2.3 腹腔鏡下食管裂孔疝修補術 患兒仰臥頭高腳低位，在肚臍下方、平肚臍左右鎖骨中線處分別戳孔，建立氣腹，氣腹壓力控制在8～12mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)，CO2氣流量選擇在4～6 L/min。進入腹腔后，先將肝左葉經腹壁懸吊固定，拉出疝內容物，觀察疝器結構，用超聲刀及電鉤游離小網膜囊與右側肝胃韌帶，暴露右側食管賁門部，游離脾胃韌帶，暴露左側食管賁門，從右側分離食管與賁門后側，牽引食管，暴露左膈肌腳與食管裂孔。縫合食管裂孔3～4針，控制裂孔間隙在1 cm為宜。用無損傷鉗從食管后牽拉胃底360°包繞食管，折疊縫合胃前壁與胃底，注意縫合力度不宜過緊，控制腹腔鏡分離鉗能進入為宜。

1.3 觀察指標 對比觀察開腹手術與腹腔鏡手術患兒的復發率、治愈率、手術時間。

1.4 統計學方法 統計學軟件采用SPSS 13.0版，計數資料行χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

行開放手術患兒復發率、治愈率、手術時間分別為5.26%(1例)、94.74%(18例)、(98.6±11.2)min，行腹腔鏡手術患兒復發率、治愈率、手術時間分別為9.09%(1例)、90.91%(10例)、(120.5±9.6)min，差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)。復發后患兒均再次行手術治療達到治愈標準。

表1 30例復發性食管裂孔疝患兒治療情況對比結果

3 討論

3.1 診斷與分型 食管裂孔疝屬于一種先天性發育異常，其病理表現為食管裂孔擴大與膈肌腳薄弱，導致腹段食管、部分胃體與食管胃連接處在腹壓升高時經食管裂孔進入縱膈，而使胃內容物反流[2]。本病的診斷主要依靠X線檢查，臨床分為Ⅳ型：Ⅰ型滑動疝最多見，指齒狀線上移＞2 cm；Ⅱ型食管旁疝，少見，胃底疝進入胸腔，而齒狀線無上移；Ⅲ型混合型為前兩種的結合；Ⅳ型為巨大食管裂孔疝。

3.2 腹腔鏡手術治療食管裂孔疝手術指征與禁忌 手術指征有：頑固性胃食管反流，經保守治療無效，合并食管狹窄、出血、穿孔、嵌頓、扭轉者，對心肺有壓迫者，Ⅰ～Ⅲ型患者[3]。禁忌證為合并嚴重先天心臟畸形與功能不全者。

3.3 腹腔鏡手術治療食管裂孔疝特點 小兒解剖生理不同于成人，腹腔相對小，腹腔臟器疝進入胸腔，因此為增大操作空間，可常規手術前放置胃管或導尿管；小兒手術操作孔距離小，需調整相應的手術幅度；氣腹下疝囊充氣膨脹，容易將進入胸腔的臟器還納入腹腔[4]；傳統開腹手術，易對呼吸造成較大干擾，而腹腔鏡手術能清楚的暴露術野，同時可進行深部探查，聯合治療多病；腹腔鏡手術能最大限度的不損傷神經肌肉，減輕疼痛，手術后并發癥少，利于手術后康復，對兒童生長發育影響小[5-6]。

3.4 腹腔鏡手術治療食管裂孔疝體會 小兒腹腔較成人小，因此氣腹壓力控制在10～12mmHg為宜；充分游離食管下端，一般為2～3 cm，利于手術的進行；食管裂孔緊縮應適度，幼兒可容納食指，新生兒可容納食指尖為宜；胃底折疊松緊需適宜，規避食管下端狹窄[7-8]；腹腔鏡手術能取得開腹手術相近的治愈率，但具有減少神經肌肉的損傷、利于康復、對生長發育影響小、術后疤痕小等優勢，是一項安全可靠且易于被患兒家屬接受的治療方式[9-10]。

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2016-11-14)

1005-619X(2017)04-0397-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.025

450003 鄭州市兒童醫院普外科

侯廣軍