肖紹堅主任辨治小兒咳嗽經驗

王志汕，陳凱麗，陳則鋼，肖紹堅*

（1.福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建 福州 350108；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

咳嗽是兒科常見的肺系疾病之一，臨床上以外感咳嗽多見，然小兒咳嗽常反復發作，遷延不愈，易成久咳［1］。肖紹堅是福建中醫藥大學附屬第三人民醫院主任醫師，從事中醫臨床30余載，臨床經驗豐富，擅長消化系統疾病、呼吸系統疾病、老年病及慢性病的診治。現將其治療小兒咳嗽經驗介紹如下。

1 從虛實論治

萬全提出“三不足、二有余”的觀點，認為小兒“腎常虛、脾常不足、肺常不足、肝常有余、心常有余”［1］，即小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，加之“稚陽未充，稚陰未長者也。”，故小兒易發病，病時易于變化，虛實寒熱易錯雜為病。小兒咳嗽，多外感發病，此時多邪實，易夾痰夾積，然小兒本是“脾常虛、肺常虛”，因邪傷其正，容易由實轉虛。此時若失治誤治，病情極易轉重轉危，因實致虛。張錫純對此有言：“用藥攻病……用對癥之藥一二味，專攻其處。……又加補藥以為之使，是以邪去正氣無損傷。”［2］故肖師常攻邪不忘扶正，注意顧護肺脾。若肺脾氣虛，常投太子參、白術、白扁豆、茯苓、陳皮；若肺胃上逆，喜用黃芩、杏仁、蘇子、桔梗、枇杷葉；若腑氣不通，加用全瓜蔞、杏仁、麻子仁、蜜麻黃、蜜款冬花。

2 從風、痰論治

2.1 從風論治 《素問·骨空論》曰：“風者，百病之始也。”肖師認為小兒新病咳嗽，多屬外感風邪。蓋風為百病之長，易兼夾他邪為病。因肺合皮毛，皮毛者，人之藩籬也，故有外邪襲表，首犯皮毛，而風邪其性清揚開泄，易犯皮毛，邪中而傷肺。先賢言外感之咳，因傷風感寒而致，然無論初起是風寒抑或是風熱，皆是傷風感邪，以致肺失宣降，肺氣上逆而咳。同時邪自外來，入體皆可從化，或從陰化寒，或從陽化熱，小兒稚陰稚陽之體，容易從化，這也便是錢乙所言小兒患病“易寒易熱”。故肖師喜用三拗湯加減，以疏風宣肺為要。本方中麻黃宜蜜制，取其性溫潤，蜜制后緩其辛散發汗之功，增強潤肺止咳之效。若見發熱，可投石膏、青蒿、柴胡、黃芩、板藍根；若伴鼻塞流涕，可予蒼耳子、辛夷花、細辛；兼見咽痛，可加山豆根、射干、馬勃、桔梗、牛蒡子。

2.2 從痰論治 小兒咳嗽，其病多夾痰。劉完素認為痰為咳嗽之病因，在《素問·病機氣宜保命集》言：“咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動于脾濕”，可見痰的生成與肺、脾相關。肖師認為治咳當先治痰，治痰需從脾入手。小兒多見“脾常不足”，加之現今小兒寒溫不適，喜食冷飲，易傷肺脾，使水液無以吸收、轉輸和布散，水停而成痰飲。故黃元御有曰：“肺腎為痰飲之標，脾胃為痰飲之本。”治療上，肖師在“溫藥和之”的基礎上，重視脾胃，投白術、太子參、山藥、茯苓以健脾，陳皮、藿香、木香以醒脾運脾。并予加減：痰熱者用黃芩、浙貝母、桑白皮、瓜蔞、竹茹；寒痰投干姜、細辛、紫蘇子、萊菔子；痰濕予茯苓、半夏、陳皮、蒼術、白術；頑痰加僵蠶、海浮石、膽南星。

3 臟腑同治，標本兼顧

《素問·咳論》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”蓋咳發于肺，因肺氣上逆，而臟腑相關，一臟受邪，易累及他臟他腑，故有“五臟之咳”“六腑之咳”。張錫純曾論述言：“人之臟腑，一氣貫通，若營壘連絡，互為犄角。一處受攻，則他處可為之救應。”［2］在治療上，肖師亦認為臟腑一氣相通，宜臟腑同治，標本兼顧。使其互為犄角，攻其受邪之臟，并安其相關之臟腑。

3.1 從肺胃相關論治 馬蒔在注釋《內經》時言：“以胃為五臟六腑之主也，關之于肺，以肺先受邪，而后傳之于別臟別腑也。”［3］因肺司呼吸，而小兒肺常不足，感邪易致宣降失序，肺氣上逆為咳；若夾胃氣上逆，亦可見之嘔吐。又肺通調水道，賴于氣機之宣降，若肺氣上逆，因津液不降反逆，在上多涕唾，在下肺與大腸相表里，可見津虧便結。故肖師認為肺胃之氣宜降，若胃氣降，可助肺氣之降，以復肺之宣降。臨床上，肖師常用苦杏仁、枇杷葉、炒蘇子、炒萊菔子、全瓜蔞以通降肺胃之氣。若肺熱咳嗽，投以浙貝母、竹茹、地骨皮、桑白皮；若肺寒咳嗽，食滯納呆，喜用炒蘇子、炒萊菔子、建神曲；若燥咳，辨其溫涼，習用桑葉、北沙參、杏仁、紫蘇葉、前胡、陳皮。

3.2 從肺腸表里論治 《靈樞·本輸》言：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑。”二者互為表里，故肖師認為小兒咳嗽，在于肺氣上逆。而肺失肅降，不利于大腸的傳導，此時可見小兒咳嗽，多伴大便不通，而腑氣不通，又加重咳嗽，故治以宣肺、潤肺以通腑為大法，以蜜麻黃、苦杏仁、桔梗、蜜紫菀、蜜款冬花、全瓜蔞等宣肺、潤肺，提壺揭蓋。肺氣得降，大腸得以傳導，以冀止咳、通便。

3.3 從肺脾同治論治 《諸病源候論·百病候》云：“小兒百病者，由將養乖節……致令血氣不理，腸胃不調。”小兒形氣未充，不耐風寒，臟腑氣弱，加之“脾常不足”［4］，又小兒饑飽不自節，若喂養不當，寒溫不適，易損脾臟，使脾虛運化無權，水液代謝失常，聚而生痰。故失攝感邪、多食生痰是小兒咳嗽的重要根源［5］。肖師喜用健脾消食、理氣化痰之品，如陳皮、枳殼、炒萊菔子、神曲。若小兒平素納呆，或挑食，厭食，蓋因脾氣素虛，運化無權，易食積于內，化痰生濕，投太子參、藿香、木香、白術、麥芽、谷芽、雞內金。因“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，治咳不理脾，如揚湯止沸。唯釜底抽薪，健脾運脾，截生痰之源，方能標本兼治，脾健痰化。

4 久咳傷氣陰

中醫將慢性咳嗽納入“久咳”“內傷咳嗽”范疇。若小兒咳嗽，遷延不愈，易傷其氣，耗津液，損其陰，故多見氣陰兩虛［4］。肖師認為肺為嬌臟，加之小兒“肺常不足，脾常不足”，若早期攻伐太過，或濫用抗生素和鎮咳藥物，或貪涼飲冷，極易傷正；又小兒嗜食肥甘厚味，不節煎炸、膨化之品，易釀痰生熱，耗傷津液。而此類兒童多見神疲乏力，面色少華，自汗或盜汗，易外感，多伴有納呆，挑食乃至厭食，大便不調等癥狀。故肖師認為小兒久咳耗氣傷陰，尤損肺脾二臟。肺脾一虛，易生痰濁積滯，治療上應以顧護肺脾、益氣養陰為主，法“培土生金”之意，健脾以補肺，常以太子參、白術、黃芪益氣，佐以北沙參、百部、麥冬、玉竹，一以防補氣生火，二則滋陰潤肺。又咳嗽初起多為外感風邪，若辛散太過，極易傷陰耗氣，故以五味子、訶子一以斂肺氣，收陰氣，二使散斂相宜，攻補相施。若痰少，無痰，則以蜜款冬花、蜜紫菀潤肺，通降腑氣。再對癥稍攻其邪，或清熱熄風，或溫陽化痰，或理氣消食，不一而足，有是證用是藥。

病例介紹

徐某，男，130天，2019年12月9日初診。主訴：咳嗽1個月余。1個月前因發熱，咳嗽，雙肺聞及濕啰音，就診于當地醫院，查血常規提示細菌感染，予抗生素抗感染、補液治療后，發熱已愈，余咳嗽反復，遂予頭孢、阿奇霉素等抗生素口服，硫酸特布他林、沐舒坦霧化治療，仍咳嗽不愈，遂至肖師門診就診。辰下癥見：咳嗽，白天較甚，喉部可聞及痰鳴，咽部稍紅，扁桃體無腫大，右下肺聞及濕啰音，納少，二便調，舌質紅，苔白厚稍膩，指紋紅，見于風關。其病屬小兒久咳，證屬虛實錯雜，治當解表散寒，宣肺止咳，方選三拗湯加減。處方：蜜麻黃2 g，苦杏仁3 g，黃芩6 g，桔梗4 g，蘇子4 g，地龍3 g，浙貝母6 g，甘草2 g，白術6 g，桑白皮6 g，茯苓6 g，陳皮4 g，法半夏5 g，枇杷葉6 g。3 劑，配方顆粒，每日1劑，50 mL開水沖泡，分數次溫服，早晚分服。囑患兒飲食宜清淡，忌生冷油膩，辛辣刺激，患兒藥后需避風寒。

2019年12月14日二診。咳嗽癥減，咽部紅消，食欲漸開，舌質紅，苔白稍厚，指紋淡紅，見于風關。仍守上方續進5劑，服法如前。

2019年12月20日三診。咳嗽偶作，夜間較甚，右下肺散在少量濕啰音，納欠佳，小便調，大便干，舌質稍紅，苔白，指紋淡紫紅，見于風關。患兒咳嗽癥狀好轉，偶有咳嗽，多發于夜間，右下肺濕啰音基本吸收、消散。肖師言邪已衰其大半，仍有余邪留戀，加之咳嗽日久，氣陰已損，肺脾見虛，治以斂肺止咳，健脾化痰，方予止嗽散合六君子湯加減，處方：百部6 g，蜜紫菀8 g，桔梗4 g，太子參4 g，法半夏4 g，陳皮4 g，地骨皮6 g，白術6 g，茯苓8 g，五味子4 g，麥冬6 g，蟬蛻3 g，甘草3 g。服5劑后余癥皆去。

按：此案患兒是咳嗽日久，遷延不愈，先因外感發熱，后經抗生素等治療后，熱雖退，然咳嗽反復。考慮患兒年齡不過百余日，其形體嬌嫩，臟氣未充，極易感邪，故雖為久咳，并非純為虛證，應是虛實夾雜證。時值冬令，外有風邪襲表，內因臟氣未充，正氣未實。故治療上宜攻補兼施，可先攻邪緩其補益，故初診以三拗湯加減，以解表散寒，宣肺止咳為主，佐以健脾，顧護正氣，使攻邪不致再損其正。二診時，咳嗽癥減，效不更方，守方續進，仍攻邪為主，以白術、茯苓益氣健脾，顧護脾胃。三診時，患兒咳嗽偶作，多發于夜間，考慮久咳傷氣陰，故以止嗽散加減清余邪，取其溫潤平和之性；再以六君子湯益氣健脾，燥濕化痰，加五味子、麥冬養陰潤肺。全方一清余邪，一補氣陰，遂成攻補兼施之則。