神經外科臨床病例數據管理系統的研制及應用

文｜邱曉瑜，漆松濤，陸云濤，莫益萍，王曉艷

神經外科臨床病例數據管理系統的研制及應用

文｜邱曉瑜，漆松濤，陸云濤，莫益萍，王曉艷

一、引言

神經外科病人臨床表現多樣，各種體格檢查項目繁多，且手術難度大、并發癥多，而隨訪期長。同時，神經外科相關技術革新日新月異，各單位均爭相開展臨床研究，這使得這些病人的臨床數據變得異常珍貴，它們是提高醫療、教學質量和科研水平的基礎。傳統病歷資料主要是記錄在紙張和膠片上，資料分散、凌亂、不易保管、查找和存取困難，已不適應現代社會發展的需求，如何完整而規范地收集、整理病歷資料，并在這些資料中迅速找到對醫療、教學和科研有價值的數據，成為廣大醫護人員迫切需要解決的問題。隨著計算機的廣泛應用，建立集成病人信息及醫生診斷、治療信息管理模式在醫院管理中有重要意義。利用軟件技術實現的電子化病歷管理系統，能夠規范化、程序化、智能化地對病歷數據進行收集和管理，能夠把臨床病例資料全面整合一起，方便同時查看病人文本資料、影像學資料及手術錄像，并能提供強大的檢索功能，方便日常的查閱檢索工作。而國外由于有家庭醫生和專科醫生之分，很早就對病人的病歷資料進行了詳細的數據庫錄入。基于以上原因，我們參考了國外先進醫學管理軟件開發技術，自主研發了《神經外科臨床病例數據管理系統》，本文重點闡述該系統的設計思路和功能特點。

二、材料與方法

（一）設備要求

基本架構：本系統是基于Client/Server（客戶端/服務器，簡稱C/S）模式，使用.Net開發平臺的C#語言進行開發的Winform應用系統，由于本系統設計為單機版使用，數據庫采用的是SQLite，因此系統可以在一臺計算機上獨立安裝運行。

數據庫：本系統采用的數據庫是SQLite，相對于微軟Access數據庫，具有更高的效率，更好的安全性、獨立沒有其他外部依賴等特點，是構建單機版應用程序的首選。

系統配置：推薦使用2G以上內存；由于影像學資料的需要大量的存儲空間，硬盤建議采用1 TB 以上；操作系統Windows 7及以上；顯示器根據需要選用。

（二）數據定義

病人基本資料包括：手工編號、姓名、病人ID號、住院號、狀態、腫瘤部位、身份證號碼、性別、就診年齡、出生日期、入院診斷、入院時間、主管教授、手術時間、出院時間、最后診斷、聯系電話、聯系地址、是否復診、第幾次復診、復診時間、病理結果、備注、膠片地址。

影像學資料情況：外院膠片、術前MRI、術前CT、術前相片、術中病理、手術錄像、術后MRI、術后CT、術后相片、出院時相片等相關信息。

隨訪信息包括：患者姓名、第幾次隨訪、隨訪日期、下次隨訪間隔（月）、下次隨訪時間、隨訪方式、隨訪狀態、當地檢查情況、隨訪結果、隨訪者、隨訪備注；以及隨訪的影像學資料：隨訪CT、隨訪MRI、隨訪大體照片等。

光盤和錄像帶信息包括：手工編號、姓名、性別、年齡、診斷、術者、手術日期、病人ID號、住院號、手術點評、借用狀態、最后借用人、最后借用時間。

三、結果

（一）系統功能介紹

整個系統包括有：病人基本資料管理、術后病人匯報資料、病人隨訪情況、光盤管理、錄像帶管理、數據字典管理、查詢檢索、報表統計、數據導入、導出、權限管理、數據備份與恢復等功能模塊。

1. 查詢檢索

查詢檢索包含兩種方式，一種是根據常用字段進行條件檢索，另一種是能夠根據所有字段進行條件組合進行高級查詢。

根據查詢條件，系統在界面的表格里面顯示相關的查詢記錄，用戶在單擊表格里面任何一行記錄，即可顯示詳細的病人資料信息，同時也可以進行數據的編輯；如果需要新建一條病人資料記錄，那么在界面上單擊【新建】按鈕，就會彈出一個新的錄入界面供用戶錄入病人資料。

根據常用字段進行條件檢索是最為常用的一種方式，系統在界面上列出相關的字段說明及輸入框，用戶根據需要選擇輸入內容，回車確認或者單擊【查詢】按鈕進行模糊查詢，這種方式是系統所有資料管理界面都提供的一種查詢檢索方式。

根據所有字段進行條件組合進行高級查詢是一種補充性的查詢檢索方式，它在資料字段項目比較多的時候提供，方便使用者對資料里面所有的字段進行選擇性的條件檢索，特別是不常見的字段也可以根據條件進行搜索出來，是第一種方式的補充。

高級查詢條件里面，根據字段的不同類型，可以輸入不同的查詢條件，如數值和日期，可以輸入一個區間進行查詢，普通內容，則可以根據輸入文字進行模糊搜索，方便查詢定位。

2. 病人資料管理

（1）病人基本信息

病人資料管理分為病人基本信息管理、病人影像學資料管理及病人隨訪信息管理，病人基本資料主要管理病人ID號、姓名、年齡、聯系電話等基本信息，以及入院時間、入院診斷、手術時間、最后診斷、病理結果等相關信息。

（2）病人影像學資料

病人的影像學資料主要保存在本地電腦指定目錄下，為了方便了解資料的完備性，在病人基本信息的右側增加一個對影像學資料的描述說明。

在病人基本信息里面，關聯了一個膠片地址的字段，用來快速打開對應目錄下的相關資料。膠片地址可根據用戶配置的資料存儲主目錄，以及病人ID號及病人姓名進行自動檢索出來，也可以由用戶具體指定。

由于影像學資料是在本地計算機上進行存儲，因此通過指定的文件路徑就能很好打開對應的目錄，查看對應病人的影像學資料，在文件目錄里面，可以維護圖片、錄像、文檔等相關資料。

（3）病人隨訪信息

隨訪作為臨床工作的重要組成部分，通過對出院患者進行定期隨訪，醫生可及時了解患者的病情變化，觀察預后情況、遠期療效及新技術新藥物臨床應用效果，掌握第一手資料，積累臨床診治經驗，有利于科研工作的開展和和業務水平的提高。

本系統通過把病人資料和隨訪的情況整合一起進行展示，方便隨訪人員查看病人相關的信息，并且把病人的隨訪記錄存儲在一個列表里面，方便進行回顧查看。隨訪記錄提供相對固定的信息錄入，讓隨訪人員能夠規范化、程序化地進行病例的隨訪信息的收集工作，這種方式能夠極大提高隨訪效率和隨訪質量。

3. 數據導入導出

本系統為了方便批量導入和導出相關數據，各個模塊都提供了導入和導出Excel數據的操作，這樣既方便了數據的批量錄入，也為科研教學提供了數據參考。

數據的導出，就是把當前查詢到的記錄，可以一次性導出到Excel文檔里面，這樣就可以實現和外界進行數據交流。

4. 報表分析

為了更方便了解病人資料的相關項目的統計情況，增加了病人資料統計報表模塊，該模塊可以根據資料的常見字段，如主管教授、資料狀態、年齡段、性別、回訪情況進行統計分析。

報表統計也可以根據一些常見的項目，如入院診斷、出院診斷、病理診斷、腫瘤部位等字段，對其中的數據項目進行動態的統計分析，以便分析病人相關數據的分布情況。

5. 光盤和錄像帶管理

在臨床的病歷資料收集過程中，病人的手術錄像占用存儲空間是最大的，自1998至2008年間我科存儲手術錄像均使用錄像帶，2008年后至今使用光盤存儲，這些資料需要定期的備份，因此把這些龐大的手術錄像資料存儲到光盤或者錄像帶里面，是一個非常好的選擇。但是隨著時間的推移，記錄病人數據的這些光盤和錄像帶的數量非常多，如果沒有一個有效的管理，那么需要調閱這些信息將變得非常困難。

為了解決這個難題，我們在系統里面增加了兩個模塊，分別用來管理光盤信息和錄像帶信息，通過記錄光盤的手工編號，以及病人的姓名、診斷和手術醫生，用戶就可以在系統里面快速檢索到對應的記錄，然后根據記錄的編號，從資料庫里找到對應的光盤或者錄像帶；另外光盤和錄像帶的信息，也能夠記錄借閱人的相關信息。

（二）目前使用情況及應用

本系統從2009年研發成功后，一直在南方醫科大學南方醫院神經外科臨床使用，根據不同的需求進行改進完善，為科室病歷的收集、管理和數據分析提供了非常高效的管理平臺和系統支持。

本系統累計收集了四千余例重要的神經外科病例及相關數據，為科室各種臨床病例匯報及討論提供很好的支持，同時也為科室舉行的各種學術交流會議，提供了非常詳盡的數據支撐。證明本系統技術成熟，性能穩定，操作方便，能同時為神經外科臨床醫療、科研和教學提供強大的支撐平臺，具有廣闊的應用前景。

四、討論

（一）需求分析

神經外科疾病的治療是一個復雜、系統、長期的過程，不同部位的腫瘤患者臨床表現各不相同，基于神經外科病例數據收集的需要，我們希望通過收集病人的基本信息、術前術后的影像學資料、手術錄像采集和隨訪情況等數據作為病例研究、教學和科研的基礎數據；為了更有針對性的對手術后病例匯報的病人資料進行管理，增加一個術后匯報資料模塊；對記錄術中手術錄像的光盤和錄像帶進行管理，增加相關的模塊進行數據錄入，方便光盤和錄像帶的檢索和調閱；另外，數據檢索能夠提供常見項目的快速檢索，也能根據自定義條件進行高級檢索，以方便對各種字段進行有效的檢索需要，提高管理工作效率。為了數據快速錄入和科研的需要，系統數據能夠和外部進行數據交換，病人資料管理等模塊的數據，能夠實現Excel數據的導入操作和導出Excel數據的操作。

在安全性能方面，需要能夠對訪問系統的用戶進行管理，讓使用用戶根據賬號密碼進行登錄管理，能夠修改自己的登陸密碼，同時能夠對數據進行有效的加密處理。在數據備份方面提供數據備份和恢復功能，可隨時將數據庫內容儲存到移動硬盤或刻錄到光盤上，備份數據，防止丟失病人的臨床數據；在必要的時候，系統能夠根據指定的備份數據文件，恢復到特定的版本。

（二）價值體現

1、臨床醫生可以隨時登錄系統進行病人資料的回顧，探討各類神經外科病人的手術策略，治療方案、手術效果，了解隨訪情況，分析并發癥發生的原因，不斷學習和總結經驗。2、教學和推廣，系統在數據庫中保存大類詳盡的文字和影像學資料，可以導出到辦公軟件上，用于教學、科研和會議交流等用途，這種方式直觀生動，更具有說服力。3、數據集中管理，檢索維護方便，提高管理和使用效率，并能夠對大量數據進行統計分析。

作者單位：南方醫科大學南方醫院神經外科