城鎮職工基本醫療保險制度淺析

郭忠利

摘要：目前我國“看病難，就醫貴”問題仍然較為突出，醫療保險制度是一項重點的保障和改善制度，一直以來也是我國醫療衛生事業的重點建設領域。城鎮職工基本醫療保險制度作為我國現行醫療保險體系的重要組成部分，發揮著舉足輕重的作用。本文試從概念、特點、存在的問題及改善措施等幾個角度對城鎮職工基本醫療保險制度進行淺析。

關鍵詞：概念；特點；問題；改善措施

醫療保障是國家和社會為社會成員的健康和疾病醫療提供費用和服務，以保障和恢復其健康的一種社會保障制度。我國現行的醫療保險體系主要包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、農民工基本醫療保險、離休人員醫療保險、以及補充醫療保險（大病救助醫療保險、公務員補助醫療保險和企業補充醫療保險）等。因醫療保險體系涵蓋范圍廣泛，內容豐富，本文重點分析城鎮職工基本醫療保險制度。

一、城鎮職工基本醫療保險制度的概念及特點

城鎮職工基本醫療保險，簡稱職工醫療保險，是我國醫療保險體系的重要組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫療服務時，由醫療保險經辦機構按規定提供醫療費用補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等承受的經濟損失和風險而建立的一項社會保障制度。

城鎮職工基本醫療保險是通過法律、法規強制推行的，要求用人單位按照規定按時足額繳納，具有強制性、保障性、福利性和普遍性等特點。

二、城鎮職工基本醫療保險制度存在的問題

我國自1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，先后經歷了公費醫療、勞保醫療及目前尚處于不斷完善中的城鎮職工基本醫療保險。歷年來，不斷進行調整和完善，對于改善人民群眾的醫療條件和提高人民群眾的生活質量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會經濟的發展，仍存在和暴露了不少問題，主要表現在以下幾方面：

（一）醫療經費浪費嚴重。由于疾病治療需要專業知識和技能，而大部分病人不掌握相關的知識和技能，而具體的治療方案是由醫生決定的，這使醫院或醫生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫院是藥品、服務和設備的供應者；對藥品和醫療器械的生產者而言，醫院是藥品和醫療器械的需求者。也就是說，醫院同時承擔著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫院為了賺取高額利潤，甚至會利用患者求醫治病心切的心態及對病情信息了解的不充分性，引導患者過度就醫，造成醫療經費使用上出現嚴重浪費現象。該現象加重老百姓經濟負擔的同時，已使得醫療經費支出逐年上升，過快增長，給國家和企業和百姓帶來了很大的壓力。

（二）醫療經費來源過于單一。醫療經費主要由政府或企業承擔，來源和渠道比較單一。特別是企業承擔的醫療費用部分，從表面上看是與員工收入水平相關，實際上則是與企業的生產經營狀況直接相關，穩定性較低，整個社會經濟環境不穩定時影響更明顯，不僅給企業帶來了較大的經營壓力，而且也無力根本上緩解人口老齡化所造成的經濟壓力。

（三）引發老百姓的不滿。城鎮職工基本醫療保險是由政府運用公共權力實施社會保障的一種手段，從法律層面講機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位的從業人員統一納入參保范圍。就制度本身而言是為減輕患者的經濟損失和壓力，但實際上老百姓對此確實怨聲載道。主要表現為：普遍反映看病比過去更難；要價虛高；醫療雜費名目繁多；除生大病外平時百姓多數不愿或不敢進醫院就診；且醫療費用報銷周期過長，占用患者醫療費過高等。

（四）引發新的社會不公平。談到城鎮職工及基本醫療保險就不可避免的要提到“定點醫院”。政府制定定點醫院的初衷是為了擴大廣大職工的就醫選擇權，保證廣大職工能就醫且能就好醫。但實際上由于行政權力的運用，似乎更多地強調了安全，而忽視了市場經濟條件下的市場對競爭系統的協調治理。作為參保的職工，為了能夠報銷，只能在指定的醫院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫院更專業一些，其他醫院治療費用可能相對更便宜一些，即產生了醫院與醫院之間的不公平競爭、減少了公民選擇的機會。

以上種種問題表明，城鎮職工基本醫療保險制度的設計需要不斷修訂和完善，更需要對過程進行監督和監管。

三、城鎮職工基本醫療保險制度改善措施

（一）建立多層次的社會保障制度，針對不同人員制定相關配套政策，逐步形成以基本醫療保險制度為主，以公務員醫療補助、企業補助醫療保險和職工醫療互助為補充，以社會醫療救助為“保底線”的多層次醫療保障體系，同時還要研究如何發揮商業醫療保險的優勢，使兩者優勢互補，有機銜接，緩解城鎮職工基本醫療保險基金的壓力，同時提供更多的保障渠道。

（二）建立醫保部門或社保部門的監控系統，設立專門監控部門，進一步明確和細化醫療機構和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫購藥，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規模的、不同所有制的各類醫療機構和零售店均納入定點范圍。同時，還要定期到定點醫院及定點藥店進行檢查，能夠及時發現定點醫院的異常收費情況等。

（三）建立醫患雙方制約機制，最大限度地減少浪費，保障基本醫療。

（四）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規章和標準，社會醫療保險基金的收繳、給付和營運由相對獨立的社會醫療保險事業機構承擔。

（五）賦予公民更多的知情權，公開城鎮職工基本醫療保險制度各項工作細則，建立公民舉報制度，為該項保險建立公開透明的運營環境。

總之，城鎮職工基本醫療保險制度的實施是一項系統工程，應當建立社保運行機構，醫保監督機構、醫院和社會各界的監控和制約機制，規范和強化基礎管理，全面提高管理服務水平，以期解決百姓的看病就醫困難問題。

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