非計劃性拔管標準預防流程在神經外科留置管路患者中的應用效果

李 曼, 王 軍

(首都醫科大學宣武醫院, 北京, 100053)

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非計劃性拔管標準預防流程在神經外科留置管路患者中的應用效果

李 曼, 王 軍

(首都醫科大學宣武醫院, 北京, 100053)

神經外科; 留置管路; 非計劃性拔管標準預防流程

非計劃性拔管是指尚未達到拔管指征而將人體診斷性、治療性導管拔除，包括尿管、深靜脈置管、胃管、留置針等[1-2]。由于神經外科患者常存在意識障礙，加之受約束帶因素、管路固定因素、宣教因素、自我管理因素影響，導致近3年非計劃拔管比例不斷上升，對疾病療效造成負面影響[3]。在臨床護理過程中，為嚴格落實《患者安全目標》、確保患者安全、提高護士留置管路固定正確率[4-5]。本科室查詢相關文獻并結合護理經驗，于2016年4月制定非計劃性拔管標準預防流程，并探討該模式在神經外科留置管路患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

選擇2016年3月神外系統各病區留置管路55例，其中尿管17例，深靜脈置管15例，胃管11例，腦室引流3例，留置針9例。抽查護士10名，其中神經外科一、二、三、四病區各1名，康復醫學科病區1名，耳鼻喉頭頸外科病區1名，眼科病區1名，神經外科監護室2名，介入中心1名。抽選50例患者，男27例，女23例; 年齡11～69歲，平均(40.36±9.06)歲。選擇2016年4—6月神外系統各病區留置管路162例，其中尿管49例，深靜脈置管23例，胃管27例，留置針61例，氣管插管2例; 抽查護士108人次，其中神經外科一、二、三、四病區及康復醫學科病區、耳鼻喉頭頸外科病區、眼科病區、神經外科監護室、介入中心各12人次。抽選50例患者，男26例，女24例; 年齡13～67歲，平均(39.63±9.82)歲。實施前后一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

所有患者均給予常規置管護理，包括健康教育、落實約束、妥善固定管道、巡視等工作。結合護理經驗，并查詢相關文獻制定神經外科留置管道固定標準，并對相關患者的固定標準進行培訓，實施非計劃性拔管標準預防流程[6]。① 胃管: 采取分叉交織固定法，以及吸痰管和線繩固定法。② 尿管: 雙固定法。除尿管內部水囊固定外，外面要應用膠布或網罩固定方法。采取分叉交織固定法，以及吸痰管和線繩固定法。③ 氣管插管: 采取分叉交織固定法，以及吸痰管和線繩固定法。④ 深靜脈置管: 雙固定法。CVC近端機翼與皮膚縫線固定，貼膜遠端管路膠布交叉固定; PICC近端思樂扣粘貼固定，貼膜遠端管路膠布交叉固定。⑤ 引流管: 軀體引流管固定，高舉平臺法。頭部引流管，雙固定法。引流管皮下部分縫合固定，遠端給予管路與敷料膠布粘貼以及網罩固定。⑥ 留置針: 雙固定法。近端部分貼膜固定，遠端管路膠布再次固定于皮膚。

實施前后，檢查并統計2組神外系統各病區留置管路合格率，采用實地抽查法評估護士質量改進項目知曉率; 記錄實施前后尿管、深靜脈置管、胃管、留置針、引流管、氣道管路(包括氣切套管及氣管插管)的非計劃性拔管率[7]; 對比實施前后患者遵醫行為，遵醫行為包括不自行拔管、活動前妥善固定各管道、合理飲食、改變體位時防止扭曲及折疊、引流袋水平低于引流管出口，完全遵醫: 在置管期間患者堅持5項; 部分遵醫: 堅持2項以上; 不遵醫: 堅持2項以下。

2 結 果

實施后留置管路合格率(86.42%)較實施前(72.72%)增高，差異有統計學意義(P<0.05)。

實施后護士質量改進項目知曉率(85.19%)較實施前(70.00%)上升，差異有統計學意義(P<0.05)。實施后(2016年4—12月)非計劃性拔管率(0.021%)較實施前(2015年1—12月)非計劃性拔管率(0.111%)降低，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 實施前后非計劃性拔管率對比[n(%)]

實施后患者遵醫率(98.00%)較實施前(82.00%)增高，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

非計劃拔管是醫院發生率較高的護理不良事件，也是有創機械通氣中最為常見的并發癥，不僅增加院內感染及重插管率，同時也在一定程度上延長患者住院時間，危及其生命健康[8-10]。

針對神經外科患者病情危及、留置管道多、合并疾病多等特點，將其發生原因主要有如下因素。患者自身因素，舒適度改變、緊張、疼痛是非計劃拔管發生的主要原因[11-12], 氣道問題，痰痂阻塞、喉痙攣[13], 年齡以及意識狀態。管路固定因素，由于管路固定不牢而導致脫管占總數10%～48%, 臨床常采用透明貼、膠帶纏繞、縫線固定等方式對管路進行固定，但因口腔分泌物、汗液等污染而失去黏性，導致固定不牢而松脫。醫護方面因素，未采取適當有效的肢體約束帶，護理人員缺乏評估及觀察高危管道滑脫風險能力，管道固定等操作不規范; 護理人員經驗及相關知識不足，巡視不及時，且缺乏有效的知識宣教及護患溝通；護理人員對分級護理巡視制度、值班交接班制度、約束具使用管理制度、安全評估風險識別制度落實不到位。

流行病學調查表明，管道的放置存在意外滑脫、感染等風險，臨床應建立中心靜脈管道、尿管、動脈管路、胃管等的管理措施，以降低不良事件發生。本院神經外科將非計劃拔管的根本原因歸納為管路固定因素、約束帶因素、宣教因素等，并針對原因制定整改措施，定期進行總結與反饋，嚴格落實制度的實行，結果發現，4、5、6月的留置管路合格率逐月上升，且均高于3月，表明該模式的實施利于提高留置管路合格率。實施后護士質量改進項目知曉率及患者遵醫率高于實施前，且非計劃性拔管率低于實施前，充分證實非計劃性拔管標準預防流程的可行性較高，有助于提高護士留置管路固定的正確率，提高遵醫行為，規避了非計劃性拔管不良事件發生風險。

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2017-02-26

北京市衛生系統科技項目(20126058A)

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-191-02

10.7619/jcmp.201714065