集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療效果

曾 莉, 守 丹

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院, 湖北 荊州, 434000)

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集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療效果

曾 莉, 守 丹

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院, 湖北 荊州, 434000)

目的研究集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及治療效果的影響。方法選取本院ICU病房收治的重型顱腦損傷患者120例，按照不同護(hù)理方式分成對(duì)照組與觀察組各60例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)。觀察2組患者的治療效果，比較呼吸相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組通氣不良、VAP、胃腸脹氣、損傷壓迫等并發(fā)癥發(fā)病率低于對(duì)照組(P<0.05), 患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05); 2組患者在干預(yù)前APACHE評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05); 干預(yù)后觀察組APACHE評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)ICU重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者予以集束化護(hù)理干預(yù)治療，能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，提高患者的臨床治療療效，臨床上值得推廣。

集束化護(hù)理干預(yù); 重型顱腦損傷; 機(jī)械通氣; 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

顱腦損傷是在暴力作用下導(dǎo)致的損傷，是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的疾病，在一系列繼發(fā)因素下會(huì)誘導(dǎo)病情加重。重型顱腦損傷在各種外傷中最為嚴(yán)重，易引起患者生命體征紊亂[1]。緊急搶救、糾正休克、手術(shù)治療是目前臨床上治療重型顱腦損傷主要手段，而在治療過(guò)程中需要機(jī)械通氣輔助治療[2]。但在使用呼吸機(jī)治療過(guò)程中會(huì)引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，加重患者病情，增加治療難度，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是目前臨床上使用機(jī)械通氣治療后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，患者并發(fā)這種疾病后易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間[4]。相關(guān)資料[5]表明，中國(guó)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為43.1%, 而病死率為51.6%, 此病已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活治療。文獻(xiàn)[6]顯示，對(duì)重型顱腦損傷患者予以特定的護(hù)理干預(yù)，能夠較好預(yù)防呼吸機(jī)性肺炎的發(fā)生。為了探討臨床護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用，本文對(duì)120例重型顱腦損傷患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年2月—2016年4月在ICU病房接受治療的重型顱腦損傷患者120例作為研究對(duì)象。其中男72例，女48例，年齡21～75歲，平均年齡(41.26±6.78)歲，損傷類型：開(kāi)放性損傷68例，閉合性損傷52例; 硬膜外血腫45例，彌漫性軸索損傷28例，硬膜下及腦內(nèi)血腫31例，腦干傷16例。隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組各60例。觀察組男38例，女22例，年齡21～74歲，平均年齡(40.23±5.47)歲; 損傷類型：開(kāi)放性損傷35例，閉合性損傷25例; 硬膜外血腫23例，彌漫性軸索損傷15例，硬膜下及腦內(nèi)血腫15例，腦干傷7例。對(duì)照組男34例，女26例，年齡22～75歲，平均年齡(42.02±7.45)歲; 損傷類型：開(kāi)放性損傷32例，閉合性損傷28例; 硬膜外血腫22例，彌漫性軸索損傷13例，硬膜下及腦內(nèi)血腫15例，腦干傷10例。2組患者在性別、年齡、損傷類型等一般資料中比較無(wú)差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 呼吸性相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]: 非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變行機(jī)械通氣48 h后，呼吸道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性或有新的病原菌; 胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，同時(shí)患者伴有肺部啰音增多。患者出現(xiàn)發(fā)燒情況，檢查血常規(guī)，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L, 體溫高于37.5 ℃。當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)以上3種癥狀時(shí)可診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.2.2 護(hù)理方法：對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方式，即予以健康宣教、用藥、飲食、心理等護(hù)理。觀察組患者予以集束化護(hù)理干預(yù)。① 加強(qiáng)手衛(wèi)生：重視手衛(wèi)生是預(yù)防呼吸機(jī)器相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵，所以在ICU醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后均需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，防止發(fā)生交叉感染。② 體位管理：將患者床頭抬高 30～45°, 重型顱腦損傷約90%的患者需要鼻飼，在進(jìn)行鼻飼時(shí)體位過(guò)低易發(fā)生誤吸情況，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。③ 持續(xù)聲門下吸引：予以患者氣管插管時(shí)，患者聲門下方與氣囊會(huì)直接形成無(wú)效腔，口咽部的分泌物以及反流胃內(nèi)容物易積聚于此，導(dǎo)致形成滯留物。當(dāng)患者更換體位、吸痰等致氣囊壓力下降時(shí)，滯留物會(huì)向下流動(dòng)到呼吸道，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。④ 加強(qiáng)氣囊管理：采用氣囊壓力表每4 h檢測(cè)氣囊壓力指標(biāo)，使氣囊指標(biāo)始終維持在25～30 cmH2O, 同時(shí)還要在鼻飼前檢查氣囊壓力，防止鼻飼逆流導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。⑤ 加強(qiáng)口腔管理：口腔管理是防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)鍵。口腔發(fā)生感染后會(huì)增加細(xì)菌隨插管進(jìn)入呼吸道的感染率，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理能預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。⑥ 每日喚醒：予以機(jī)械通氣治療期間需要間斷停止鎮(zhèn)靜劑的使用，每日定時(shí)喚醒患者，還要加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察與評(píng)估，盡早拔管。⑦ 預(yù)防消化道潰瘍：重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)等原因會(huì)發(fā)生一些應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)生應(yīng)激性潰瘍或是腸道屏障功能發(fā)生障礙等情況，而早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)屏障功能，防止胃腸道疾病的發(fā)生，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。⑧ 預(yù)防深靜脈血栓：因重型顱腦損傷患者長(zhǎng)期臥床，易引起深靜脈發(fā)生血栓情況，所以每日應(yīng)適時(shí)對(duì)患者實(shí)行雙下肢及雙足氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察2組患者在不同干預(yù)護(hù)理下呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、胃腸脹氣、通氣不良、損傷壓迫等并發(fā)癥的發(fā)生率，比較2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及危重癥評(píng)分情況(APACHE評(píng)分)。APACHE評(píng)分總分為71分，分值越高表示患者預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者在通氣不良、VAP、胃腸脹氣、損傷壓迫等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 2組患者相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者在機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間少于對(duì)照組, 2組患者在干預(yù)前APACHE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后觀察組患者APACHE評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣48 h或是拔管后48 h患者出現(xiàn)的一種肺部疾病，是機(jī)械通氣治療常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，一旦患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎后易造成患者形成脫機(jī)困難的現(xiàn)象，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[8]。臨床上根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分為早發(fā)型與遲發(fā)型。相關(guān)文獻(xiàn)[9]表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病因素與高齡、自身狀況差、伴有慢性肺疾病、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)等有關(guān)。但臨床上出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素主要與機(jī)械通氣有關(guān)，而在臨床上導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要因素為誤吸氣囊上滯留物[10]。重癥顱腦損傷患者本就意識(shí)不清，患者自身的吞咽咳嗽等功能抑制，易導(dǎo)致出現(xiàn)誤吸、反流的現(xiàn)象，機(jī)械通氣治療后，無(wú)疑會(huì)加重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，但是臨床上常規(guī)護(hù)理方式對(duì)呼吸機(jī)患者的治療并不非常合適。目前，對(duì)于重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者采用何種護(hù)理方式預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病以提高臨床療效已是目前臨床上研究的重點(diǎn)之一[11]。

本研究結(jié)果，觀察組患者在通氣不良、VAP、胃腸脹氣、損傷壓迫等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間少于對(duì)照組; 2組患者在干預(yù)前APACHE評(píng)分比較無(wú)差異，干預(yù)后觀察組患者APACHE評(píng)分低于對(duì)照組，提示在予以機(jī)械通氣治療重型顱腦損傷患者中，可采取特定的護(hù)理干預(yù)措施能達(dá)到預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用[12]。相關(guān)學(xué)者研究了護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用，結(jié)果證明，在患者機(jī)械通氣治療過(guò)程中予以特定的護(hù)理干預(yù)能提高臨床治療療效，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[13]。集束化護(hù)理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防有著一定的成效，提高臨床護(hù)理效果[14]。這種護(hù)理方式具有更強(qiáng)的針對(duì)性與目的性，能有效減少患者的住院天數(shù)。臨床上不少學(xué)者研究了集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響，結(jié)果表明，采用此種護(hù)理干預(yù)后降低了ICU行機(jī)械通氣治療患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

綜上所述，對(duì)ICU重型腦損傷機(jī)械通氣患者予以集束化護(hù)理干預(yù)能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高患者的臨床治療療效，值得臨床上廣泛推廣。

[1] 唐黎, 衛(wèi)東. 低溫高容量血液濾過(guò)對(duì)重癥顱腦損傷后生命體征、炎性因子水平和預(yù)后的影響[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 15(14): 1437-1439.

[2] 關(guān)峰, 胡志強(qiáng), 黃輝, 等. 機(jī)械通氣在重型顱腦損傷治療中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)刊, 2014, 49(2): 51-52.

[3] Jiang Z Y, Chang J Y, Duan Z X, et al. Risk factors and pathogens for the occurrence of ventilatorassociated pneumonia and mortality in a local hospital[J]. China Journal of Modern Medicine, 2014, 24(18): 80-84.

[4] 韋艷, 李曉陽(yáng), 丁麗麗, 等. 重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)感染與化療雜志, 2014, 14(1): 7-10.

[5] 胡美春. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)消毒學(xué)雜志, 2015, 32(1): 86-90.

[6] 彭敏, 王莉. 護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 38(1): 569-570.

[7] 馬壯. 對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的商榷[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(8): 598-598.

[8] 蔣玉蘭, 明旭華, 李曉琳, 等. 集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果[J]. 護(hù)理研究, 2014, 20(15): 1881-1882.

[9] 甄玉嫦. ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2016, 13(5): 103-104.

[10] 彭麗, 蔡益民. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理對(duì)策[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2014, 12(12): 99-101.

[11] 唐玉新. 早期護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的臨床觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(18): 40-42.

[12] 趙紅霞, 軒凱, 周文靜, 等. 綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的護(hù)理干預(yù)研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 24(8): 341-342.

[13] 王曉陽(yáng). 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理[J]. 河北醫(yī)藥, 2014, 43(3): 469-470.

[14] 郝秀菊, 袁福江, 郭潤(rùn)蕊, 等. 集束化護(hù)理在ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014(8): 972-974.

[15] 張琳, 李明莉. 集束化護(hù)理預(yù)防重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2015, 13(4): 680-683.

[16] 陳蓮芳, 史倩, 段緩. 集束化護(hù)理干預(yù)策略對(duì)重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12(3): 475-477.

EffectofclusternursinginterventionontreatmentefficacyofventilatorassociatedpneumoniainpatientswithseveretraumaticbraininjurybymechanicalventilationinICU

ZENGLi,SHOUDan

(Firstpeople′sHospitalofJingzhou,Jingzhou,Hubei, 434000)

ObjectiveTo investigate the effect of cluster nursing intervention on treatment efficacy of ventilator associated pneumonia in patients with severe traumatic brain injury by mechanical ventilation in ICU.MethodsA total of 120 patients with severe craniocerebral injury in ICU were divided into control group (60 cases) and observation group (60 cases) according to nursing method. Patients in the control group were treated with routine nursing and the observation group treated with cluster nursing. The treatment effect and complications such as respiratory associated pneumonia of two groups were observed and compared.ResultsThe rates of poor ventilation, VAP, flatulence, oppression and other complications in the observation group were significantly lower than that in the control group(P<0.05). The mechanical ventilation time and ICU monitoring time of observation group were significantly less than that in the control group (P<0.05). Before intervention, the APACHE scores showed no significant difference between two groups (P>0.05), after intervention, the APACHE scores in observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionCluster nursing intervention can reduce the incidence of ventilator associated pneumonia and improve the clinical efficacy for ICU severe brain injury patients with mechanical ventilation. So it is worthy of widely spread in clinical practice.

cluster nursing intervention; severe traumatic brain injury; mechanical ventilation; ventilator associated pneumonia

2017-03-11

守丹

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-023-04

10.7619/jcmp.201714007