剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究

張映平

（廣東省興寧市人民醫院興寧 514500）

剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究

張映平

（廣東省興寧市人民醫院興寧 514500）

目的：探討剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的最佳分娩方式。方法：回顧性分析385例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦臨床資料，依據分娩結局分為陰道分娩69例、急診剖宮產135例及擇期剖宮產181例。比較三組產時出血量、產程、子宮破裂率、產后感染率及新生兒Apgar評分。結果：385例產婦中，選擇陰道試產者共91例，陰道試產成功者共69例；選擇剖宮產者294例，實際剖宮產共316例，其中急診剖宮產135例，擇期剖宮產181例。陰道試產產婦產時出血量、產程及產后感染率顯著低于急診剖宮產及擇期剖宮產（P＜0.05）；擇期剖宮產產婦產時出血量、產程顯著低于急診剖宮產（P＜0.05）；三組子宮破裂率及新生兒Apgar評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。結論：剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產，出血量少、產程短、產后感染率低，在嚴格掌握陰道分娩指征的前提下，應適當鼓勵陰道試產。

瘢痕子宮；妊娠；剖宮產；陰道分娩

剖宮產是保證高危妊娠產婦及新生兒生命安全的重要手段，也是導致瘢痕子宮形成的最主要因素[1]。近年來，由于剖宮產技術不斷普及，我國剖宮產率逐年上升，普遍高于40%，部分地區甚至高達50%，大大超過世界衛生組織（WHO）建議的15% ～20%剖宮產警戒線[2]。隨著我國二胎政策的開放，越來越多的剖宮產經產婦再次受孕，隨之而來的剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩問題也日益受到關注[3]。由于剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠存在子宮破裂風險，嚴重威脅母嬰安全[4]。因此，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇顯得尤為重要。本研究回顧性分析了我院產科385例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦臨床資料，探討瘢痕子宮再次妊娠的最佳分娩方式。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年5月～2016年5月我院婦產科收治的385例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠者臨床資料。其中陰道分娩69例，年齡24～37歲，平均年齡（27.6±5.2）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.5±1.7）周；距上次分娩時間21個月～6年，平均（3.4±2.2）年。急診剖宮產135例，年齡25～36歲，平均年齡（28.2±4.1）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.2±1.6）周；距上次分娩時間17個月～7年，平均（3.6±2.5）年。擇期剖宮產181例，年齡23～38歲，平均年齡（28.5±4.3）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.5±1.1）周；距上次分娩時間18個月～8年，平均（3.3±2.4）年。三組一般資料比較無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2入選標準納入標準：足月妊娠者；單胎、頭位妊娠者；有剖宮產史者。排除標準：雙胎或多胎妊娠者；伴嚴重妊娠期并發癥者；臨床資料不完整者。

1.3 分娩方式評估（1）詢問產婦病史，進行常規產科檢查及胎心監護。（2）綜合評估產婦子宮瘢痕愈合情況、宮頸成熟度、并發癥及產婦意愿等因素選擇分娩方式。（3）陰道試產指征：B超檢查可見子宮瘢痕愈合良好；無頭盆不稱情況；首次剖宮產部位位于子宮下段；再次妊娠距上次剖宮產間隔時間＞2年；2 500 g≤胎兒體重≤3 500 g；產婦自愿陰道試產。（4）嚴密監測產程、宮縮及胎心，如發現產程停滯、胎兒窘迫或子宮破裂先兆，應立即終止陰道試產，并以剖宮產結束產程。患者及其家屬拒絕陰道試產者給予剖宮產。

1.4 觀察指標比較兩組產時出血量、產程、子宮破裂率、產后感染率及新生兒Apgar評分。

1.5 子宮瘢痕愈合評價標準[5]孕37周時依據B超結果對子宮瘢痕愈合情況進行評價。愈合良好：子宮下段厚度≥3.5mm，且子宮下段回聲層次連續性佳；愈合不良：子宮下段厚度＜3.5mm，且子宮下段回聲層次連續性欠佳或加壓時可見局部羊膜囊或胎兒隆起。

1.6 統計學方法采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，多組間比較用單因素方差，兩兩比較用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩結局385例瘢痕子宮妊娠孕婦中，91例產婦選擇陰道試產，其中自然分娩加陰道助產成功69例，22例陰道試產失敗后均改行剖宮產，陰道試產失敗原因包括：頭盆不稱3例，持續性枕后位4例，持續性枕橫位5例，胎兒窘迫10例。294例選擇剖宮產，最終剖宮產共316例，其中急診剖宮產135例，擇期剖宮產181例。見表1。2.2不同分娩方式妊娠結局比較陰道試產、急診剖宮產及擇期剖宮產產婦產時出血量、產程及產后感染率比較，P＜0.05，差異具有統計學意義；三種分娩方式產婦子宮破裂率比較無顯著性差異，P＞0.05。見表2。

表1 316例瘢痕子宮妊娠剖宮產指征構成比（%）

表2 不同分娩方式妊娠結局比較

2.3 新生兒Apgar評分比較陰道試產、急診剖宮產及擇期剖宮產新生兒Apgar評分比較無顯著性差異，P＞0.05。見表3。

表3 新生兒Apgar評分比較（分，±s）

表3 新生兒Apgar評分比較（分，±s）

分娩方式n Apgar評分陰道試產急診剖宮產擇期剖宮產69 135 181 F P 9.7±0.2 9.6±0.3 9.7±0.3 0.456＞0.05

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠可對母嬰生命安全造成較大威脅。剖宮產手術是處理高危妊娠的重要方式之一，具有嚴格的指征，多數學者認為剖宮產比陰道分娩更容易出現合并癥，如子宮破裂、前置胎盤、產后感染、子宮粘連及切口愈合不良等[6～7]。因此，瘢痕子宮再次妊娠選擇何種方式分娩一直是醫學界的關注重點。在臨床實踐中，為規避醫療風險，產科醫師面對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式決策時，可能會過分強調陰道試產所致子宮破裂的風險，盲目擴大剖宮產指征[8]。而產婦及其家屬受社會觀念影響也不愿意嘗試陰道試產，從而選擇再次剖宮產。盡管剖宮產技術日臻完善，但再次剖宮產仍讓產婦承受著比陰道分娩更大的手術風險。花茂方[9]通過回顧性分析150例瘢痕子宮再次妊娠產婦臨床資料發現，瘢痕子宮再次剖宮產出血量、手術時間及住院時間均顯著高于初產婦剖宮產，且初次剖宮產后子宮、膀胱及腹膜之間可能出現嚴重粘連，再次剖宮產可能加重粘連。

研究結果顯示，385例瘢痕子宮妊娠產婦有69例陰道試產成功，陰道試產產婦產時出血量、產程、產后感染率等均顯著低于剖宮產產婦（P＜0.05），在子宮破裂率、新生兒Apgar評分等方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明在嚴格掌握陰道試產指征的前提下，剖宮產瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產可降低產時出血量、產程及產后感染率。綜上所述，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇應綜合考慮多種因素，選擇適合產婦和新生兒的最佳分娩方式，最大程度的減少并發癥的發生，保障母嬰安全。在嚴格掌握陰道分娩指征的前提下，應鼓勵陰道試產，給予試產機會，但需同時做好試產失敗改行剖宮產手術的準備。

[1]Thomas J,Callwood A,Brocklehurst P,et al.The National Sentinel Caesarean Section Audit[J].Bjog An International Journal of Obstetrics&Gynaecology,2000,3(6):34-35

[2]吳景平,尚雅瓊.186例瘢痕子宮妊娠后的分娩方式分析[J].中國婦幼保健,2014,29(8):1177-1179

[3]金敏麗.140例剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫學,2014,12(10):1614-1616

[4]韓崢.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國醫藥指南,2014, 16(5):140-141

[5]吳秋芬,胡燕.經腹聯合經會陰超聲對子宮下段瘢痕愈合情況的檢測及對再次妊娠分娩方式選擇的指導意義[J].中國婦幼保健, 2014,29(8):1192-1194

[6]呂祝武,張曉路.瘢痕子宮再次妊娠風險的臨床分析[J].實用醫學雜志,2015,31(22):3812-3813

[7]韓崢.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國醫藥指南,2014,16 (5):140-141

[8]羅力冰,吳婷.瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,28(10):1011-1012

[9]花茂方.150例瘢痕子宮再度妊娠自然分娩的產科風險評估[J].中國婦幼保健,2013,28(8):1246-1248

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.024

2017-03-17）