老年股骨轉子間骨折PFNA術后隱性出血的臨床分析

蘇松森 胡桂興 李裕強 黃建軍 劉永青 余海濱

（廣東省東莞市第五人民醫院東莞 523900）

老年股骨轉子間骨折PFNA術后隱性出血的臨床分析

蘇松森 胡桂興 李裕強 黃建軍 劉永青 余海濱

（廣東省東莞市第五人民醫院東莞 523900）

目的：分析老年股骨轉子間骨折行PFNA術后隱性失血情況。方法：選取2015年3月～2016年9月我院收治的54例老年股骨轉子間骨折患者為研究對象，所有患者實施PFNA術，采用Gross方程計算術后失血量，分析隱性失血量與性別、年齡、體重的關系及術后7天內出血量的變化情況。結果：54例患者平均總失血量（955.81±207.60）m l，平均隱性失血量（820.94±163.29）m l，隱性失血量占總失血量90.87%；患者術后第1天與第2～4天隱性失血量比較無顯著性差異（P＞0.05）；術后第5～7天隱性出血量較前顯著性降低（P＜0.05）；患者失血量與身高（r=0.228，P<0.05）、體重（r=0.259，P＜0.05）均呈正相關，與年齡（r=0.098，P＞0.05）不具有相關性。結論：老年股骨轉子間骨折PFNA術后隱性失血是主要失血方式，為顯性失血量4倍以上，臨床應給予重視并及時補充血容量，減少并發癥發生。

股骨轉子間骨折；PFNA術；隱性失血；臨床分析

股骨轉子間骨折是常見的骨科疾病，多發于老年人群。隨著我國老年人口增多及老齡化進程的加快，該病發生率呈不斷上升趨勢。目前手術治療為首選方式。近年來，股骨近端抗旋轉型髓內釘（PFNA）因操作簡單、術中出血量少、力學穩定性好等優點廣泛應用于臨床，但患者術后往往有嚴重貧血發生[1]。本研究回顧性分析了54例老年股骨轉子間骨折患者行PFNA術后隱性失血情況，為臨床治療提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月～2016年9月我院收治的54例老年股骨轉子間骨折患者為研究對象。其中男34例，女20例；年齡64～87歲；肥胖者24例，非肥胖者30例。排除合并消化道出血、血液系統疾病、凝血功能障礙者。

1.2 手術及圍手術期處理

1.2.1 術前準備患者入院后按老年髖部骨折臨床治療流程進行常規檢查及器官功能評估，對合并患有心肺疾病及機體功能衰弱患者，進行常規動脈血氣分析，作為評估基線。圍手術期內，按照生理需要加丟失量標準補液，有低血容量時進行擴容治療，盡快調整血糖及血壓至穩定水平，在做好術前準備的前提下盡早實施手術，對術前血紅蛋白低于100 g/L患者給予術中輸血。

1.2.2 手術方法手術在腰麻下進行，使用骨科牽引床，取平臥位；實施牽引閉合復位，使用C型X線機透視患者骨折位置對線滿意后，在股骨大轉子頂點上方向近側做一長5 cm的切口，切開皮膚、皮下及臀筋膜后，進行臀中肌鈍性分離；對手法復位不滿意者，增加切口長度并實施術中復位，捫清大轉子頂點范圍，緊貼其內側邊緣，在中、前三分之一交界處使用開口器開口；插入導針，透視確定導針位置后，實施股骨近段擴髓，使用合適長度及粗細的髓內釘，透視確認后插入合適深度；借助體外導向器在小轉子水平作一長2 cm的皮膚戳口，擰入遠端交鎖釘。手術過程使用腦外科護皮貼膜，利用護皮膜自帶的集血袋收集血量，采用加紗布濕重法大致計算失血量。

1.2.3 術后處置術后通常不放置引流管。部分患者術后使用奧美拉唑或泮托拉唑靜脈滴注預防胃腸道應激性出血。術后當天或第1天進行血常規復查，對術后血紅蛋白低于80.0 g/l患者進行輸血。最終血紅蛋白測定以術后第3天檢查結果為準。

1.3 觀察指標（1）術前獲取患者近期較準確的身高、體重資料，體重指數BM I=體重/身高2，BM I≥30為肥胖組，BM I<30為非肥胖組。計算公式：術前血容量=K1×身高+K2×體重+K3（K為常數，女性K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833；男性K1= 0.366 9，K2=0.0321 9，K3=0.604 1）。（2）總血細胞丟失量=術前血容量×（術前Hct－術后Hct）。（3）理論失血量=總血細胞丟失量/術前Hct。（4）實際失血量=理論失血量+輸血量。（5）術中顯性失血=術中失血量（吸引瓶中液體量）－沖洗液含量+紗布凈重量；術后失血量為傷口引流量加上敷料凈增量；隱性失血量=實際失血量－顯性失血量。Hct參照手術前1天、術后當天及術后第2天血常規檢查結果。

1.4 統計學分析數據處理采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；采用Spearman相關性檢驗失血量與患者年齡、身高、體重的相關性。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 相關性分析患者失血量與身高（r=0.228，P＜0.05）、體重（r=0.259，P＜0.05）均呈正相關，與年齡（r=0.098，P＞0.05）不具有相關性。

2.2 54 例患者術后隱性失血量變化患者平均總失血量（955.81±207.60）m l，平均隱性失血量（820.94±163.29）m l，隱性失血占總失血量90.87%；患者術后第1天與第2～4天隱性失血量比較無顯著性差異，P＞0.05；術后第5～7天隱性出血量較前顯著性降低，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 54例患者術后隱性失血量變化（±s）

表1 54例患者術后隱性失血量變化（±s）

注：與術后第1天、第2～4天比較，*P＜0.05。

時間n隱性失血量（m l）隱性失血量/總失血量（%）術后第1天術后第2～4天術后第5～7天54 54 54 360.55±11.56 359.31±8.67 90.11±12.49*39.16±11.27 40.19±10.08 10.26±4.63*

3 討論

老年股骨轉子間骨折發病率較高，保守治療需長期臥床及牽引患肢，易導致墜積性肺炎、骶尾部壓瘡及肺栓塞等嚴重并發癥發生，影響患者生存質量[2]。PFNA手術創傷小、生物力學穩定性好、操作簡便，可有效減輕患者疼痛刺激感，避免加重原有合并癥或誘發其他疾病，但治療過程中容易出現隱性失血，威脅患者生命健康[3]。隱性失血主要是指圍手術期內，醫生依據患者病情與手術情況預估外的失血量，為潛在真實的失血。隱性失血發生原因主要為：（1）股骨近端骨質是松骨質，骨折導致髓腔內出血，滲入到組織間隙內部，使患者術前血容量及血紅蛋白降低；（2）不穩定骨折類型會產生較大損傷，增加術中復位難度，增加患者骨折端出血率；（3）術前創傷造成的機體應激狀態與重新分布紅細胞相對滯后，術后機體經過大量補液糾正了失水狀態，逐漸表現出失血狀態，也可能出現貧血表現[4～5]。隱性失血可導致手術切口愈合時間及臥床時間延長，增加并發癥發生率，影響患者預后。

研究結果顯示，隱性失血量占總失血量90.87%；患者術后第1天與第2～4天隱性失血量比較無顯著性差異（P＞0.05）；術后第5～7天隱性出血量較前顯著性降低（P＜0.05）；患者失血量與身高（r=0.228，P＜0.05）、體重（r=0.259，P＜0.05）均呈正相關，與年齡（r=0.098，P＞0.05）不具有相關性。說明股骨轉隱性失血多發生于術后3 d內，臨床醫生應密切關注患者隱性出血情況，并根據自身條件和病情及時進行相關預防和處理。

[1]祝曉忠,張世民,王欣,等.老年股骨轉子間骨折PFNA內固定的隱性失血[J].中國矯形外科雜志,2010,18(17):1423-1426

[2]唐正午,陳志偉,戴祝,等.PFNA治療老年股骨轉子間骨折68例臨床分析[J].中南醫學科學雜志,2014,42(3):308-310

[3]Yoon PW,Kwon JE,Yoo JJ,etal.Femoral neck fracture after removal of the compression hip screw from healed intertrochanteric fractures [J].JournalofOrthopaedic Trauma,2013,27(12):696-701

[4]孫海波,張英澤,彭阿欽,等.PFNA治療老年股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血量分析[J].中國骨與關節外科,2014,7(6):494-497

[5]Kazem ian GH,Manafi AR,Najafi F,et al.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly highrisk patients:dynamic hip screw vs.external fixation[J].Injury,2014,45(3):568-572

R683.4

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.014

2017-03-01）