手術配合中藥治療嚴重粉碎性跟骨骨折的臨床療效分析

李春陽

（河南省三門峽市中醫院中醫骨傷科三門峽 472000）

手術配合中藥治療嚴重粉碎性跟骨骨折的臨床療效分析

李春陽

（河南省三門峽市中醫院中醫骨傷科三門峽 472000）

目的：探討手術配合中藥治療嚴重粉碎性跟骨骨折的臨床療效。方法：選取我院2013年6月～2015年12月收治的61例嚴重粉碎性跟骨骨折患者為研究對象。61例患者共65足均采用切開復位內固定法進行手術復位，手術前后均給予中藥活血化瘀、消腫止痛治療，術后用M aryland評分系統對患者關節功能情況進行評價，觀察不良反應及并發癥情況。結果：61例患者65足均順利完成手術，SandersⅡ型優良率100%，SandersⅢ型優良率90.32%，SandersⅣ型優良率81.25%，整體優良率90.77%。結論：手術配合中藥治療嚴重粉碎性跟骨骨折效果良好，并發癥少。

嚴重粉碎性跟骨骨折；切開復位內固定手術；中藥治療

跟骨骨折是一種極為復雜的骨類創傷，發生率較高，主要以累及距下關節的跟骨骨折為多見，占60%～75%。跟骨骨折臨床治療較為困難、復雜，尚無完美療法[1]。目前對嚴重粉碎性骨折多采用切開復位內固定法，但因根部軟組織結構特殊，皮膚供血較差，術后易出現皮膚壞死、關節功能喪失等并發癥。本研究采用手術配合中藥治療嚴重粉碎性跟骨骨折，取得良好效果?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年6月～2015年12月收治的61例嚴重粉碎性跟骨骨折患者為研究對象。61例患者共65足跟骨粉碎性骨折，其中男39例，女22例；年齡12～59歲，平均年齡（32.5± 11.8）歲；左跟骨折24例，右跟骨折33例，雙側骨折4例；其中交通傷19例，高處摔傷35例，其他7例；傷后就診最短20m in，最長6 d；按Sanders分類法，Ⅱ型18足，Ⅲ型31足，Ⅳ型16足，全部為閉合性骨折；合并顱腦損傷11例，腰椎骨折13例，盆骨骨折5例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法對合并顱腦損傷和腰椎骨折患者邀請專家會診后擇機手術，且手術采用坐骨神經+股神經阻滯麻醉，其他患者采用常規硬膜外麻醉術，術前半小時給予抗生素預防感染。單足骨折者選用健側臥位，雙足骨折同時手術者采用俯臥位。均采用切開復位內固定法：止血帶控制下沿外踝尖上4 cm、腓骨緣后1.5 cm處縱行向下至腳底皮膚交界處轉向前行“L”型切口，在保護腓腸神經、腓骨長短肌腱下切開皮膚和皮下組織，并做鈍性分離，露出跟骨骨膜，并對跟骨骨膜進行剝離，充分暴露根骨；對骨折進行初步復位，使用克氏針臨時固定外踝、距骨、舟狀骨后牽開皮瓣、腓骨長短肌腱；充分暴露距下關節間隙外、后側，保持外側壁骨塊形態下用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉等嚴重骨塊并復位；平整關節面、恢復跟骨高度，對骨缺損嚴重者以自體髂骨植骨，復位滿意后，以克氏針進行臨時固定，利用C臂機透視觀察、調整跟骨Bohler角、Gissane角和距跟關節面，滿意后以跟骨鎖定接骨板固定；沖洗傷口，置入負壓引流管，逐層縫合，采用彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 中藥配合治療（1）術前對受傷不超過24 h者，予以冰敷，超過24 h者抬高患肢，并給予中藥活血化瘀、利水消腫治療。中藥方劑組成：桃仁25 g，紅花12 g，當歸10 g，茯苓25 g，豬苓10 g，赤芍15 g，生地6 g，枳實10 g，甘草6 g。（2）術后第2天在上述方劑基礎上加金銀花30 g，連翹20 g清熱解毒，并根據情況加減用藥：實熱者加涼血清熱藥玄參20 g，紫草15 g，柴胡15 g；瘀血嚴重者加活血藥桃仁20 g，赤芍20 g；體虛者加補氣血藥當歸15 g，黃芪20 g。水煎服用，2次/d，連服10 d。

1.2.3 術后處理術后應用抗生素3～5 d預防感染，次日建議做足趾及踝關節活動，協助做跟矩關節活動。術后1周內2 d換藥1次，1周后3～4 d換藥1次。換藥時觀察傷口紅腫、滲液、裂口、恢復等情況，換藥后使用彈力繃帶加壓包扎。術后2周拆線，3～4周借助拐杖下地行走鍛煉，8～12周X線檢查康復情況。

1.3 療效判定標準[2]根據Maryland評分系統對患者關節功能進行評價。優秀：行走正常，無疼痛，患者恢復正常生活；良好：行走正常但輕微疼痛，患者恢復正常生活；尚可：輕度跛行，行走明顯疼痛，尚無法完全恢復正常生活；差：疼痛無法行走，無法正常生活。

2 結果

2.1 Maryland評分術后隨訪采用Maryland評分系統對功能進行評價。本組61例患者共65足均順利完成手術，術后按Maryland評分系統對術后功能評估，結果：SandersⅡ型優良率100%，SandersⅢ型優良率為90.32%，SandersⅣ型優良率為81.25%，整體優良率90.77%。見表1。

表1 術后隨訪M aryland評分系統功能評價[例（%）]

2.2 術后不良反應、并發癥發生率術后未出現切口感染、延遲愈合及皮膚壞死情況；術后出現骨折畸形愈合、距下關節創傷性關節炎、關節僵硬各1例，發生率4.92%。

3 討論

跟骨骨折是臨床常見骨折之一，占所有骨折的2%，跗骨骨折的60%～65%，多為交通事故和高處墜落等高能量損傷，往往造成足部軟組織嚴重擠壓。該類損傷傳統非手術治療很難達到解剖復位，且臨床治療后多有足跟加寬、足外翻畸形及足弓消失等改變足部生物力學的嚴重后遺癥，尤其是SandersⅣ型跟骨骨折。研究認為[1]，對波及距下關節的SandersⅡ型以上跟骨骨折手術治療比非手術治療效果更為滿意。通過手術切開，在直視下對跟骨進行跟骨復原，利于在最大程度恢復跟骨高度、寬度、正常負重軸線，恢復關節面的完整。另外，對關節面塌陷后空腔嚴重的骨折進行松質骨填充，支撐關節面平整，防止再次坍塌。手術后采用機械固定，可允許患者早期開展功能鍛煉，促進患肢功能恢復，減少并發癥。手術時機多認為在傷后7～14 d為佳[3]。骨折后多發生局部嚴重腫脹，尤其是嚴重性粉碎骨折。俞光榮等[4]研究認為骨折后3 d左右是腫脹高峰期，極易出現張力性水泡，若此時手術不利于對骨折移位、軟組織損傷情況的正確判斷和術后切口恢復。而受損時間過長部分組織自行愈合，手術治療易導致再次傷害。

但是，手術切開治療需對組織進行廣泛剝離，損傷較大，術后切口易出現感染、皮緣壞死等并發癥?，F代醫學理論認為：跟骨骨折和切開手術后因組織出血、體液滲出，加上疼痛反射導致肌肉痙攣，造成靜脈及淋巴管瘀滯、回流障礙。若靜脈、淋巴長時間瘀滯，血管壁擴張，通透性增加，最終引發組織間水腫[5]。中醫學認為：機體氣血循環往復，經絡通暢，周而復始，永不停息。因外力損傷，瘀滯脈中，經絡不通，氣血津液運行受阻，不通則脹痛[2]。治療傷后以活血祛瘀、行氣通絡、利水消腫為法，貫穿整個治療過程，使瘀去新生，氣行絡通，通則消瘀散腫，痛自緩解。本方以桃紅四物湯為主加減，術前以活血化瘀、消腫止痛、利水滲濕為主；術后損傷持續，在上述基礎根據病情加減各藥，預防感染及皮膚壞死。方中桃仁、紅花主治跌打損傷，取活血、祛瘀、通經、消腫止痛之功效；當歸主治跌打損傷，取補血活血之功；以茯苓、豬苓利水消腫；以赤芍、生地清熱涼血、散瘀止痛；以甘草清熱解毒，枳實破氣消積。全方活血化瘀、消腫止痛、益氣養血，和營生新，加快腫脹消除，促進傷口愈合。綜上所述，手術配合中藥治療嚴重粉碎性跟骨骨折效果良好，并發癥少。

[1]陳順德.手術加中藥治療跟骨粉碎性骨折32例[J].湖南中醫雜志, 2009,25(3):67-68

[2]耿捷,李朝暉,姚太順.手術配合中藥治療跟骨SandersⅡ-Ⅳ型骨折180例[J].中醫藥導報,2012,18(6):94-95

[3]李意,陳文瑤,李新志,等.中藥輔助手術治療跟骨關節內骨折的療效分析[J].骨科,2013,4(2):83-85

[4]俞光榮,梅炯,蔡宣松,等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報告[J].中國矯形外科雜志,2000,7(8):755-757

[5]徐豐涌,陳鑫營,陳天恩,等.跟骨粉碎性骨折圍術期中西藥消腫療效對比[J].中國醫藥導報,2011,8(34):119-121

R681.8

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.013

2017-01-15）