改良克氏針穿刺法在經皮椎體成形術中的應用

趙繼福崔文波鄺銘業

（廣東省東莞市第八人民醫院東莞 523325）

改良克氏針穿刺法在經皮椎體成形術中的應用

趙繼福崔文波鄺銘業

（廣東省東莞市第八人民醫院東莞 523325）

目的：探討改良克氏針穿刺法在經皮椎體成形術中的臨床應用價值。方法：選取2015年1月～2017年1月我院收治的100例老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料，根據穿刺方法分為常規穿刺組和改良穿刺組。比較兩組手術時間、X線透視次數、術后VAS疼痛評分情況。結果：改良穿刺組手術時間、X線透視次數明顯低于常規穿刺組（P＜0.05）；兩組術后VAS疼痛評分比較無顯著性差異（P＞0.05）。結論：改良克氏針穿刺法在經皮椎體成形術中的應用可明顯縮短手術時間，減少術中透視次數，降低醫患雙方輻射暴露量，安全有效，值得臨床推廣應用。

骨質疏松；壓縮性骨折；改良；椎體成形術

經皮椎體成形術（PVP）是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs）的一種新型技術。1984年法國Galibert等首先成功將經皮椎體成形術應用于椎體血管瘤的治療，取得滿意效果，后又用于治療骨質疏松造成的壓縮性骨折，治療效果顯著[1]。隨著PVP技術的普及，逐漸被廣泛應用于骨質疏松性骨折等疾病的治療中[2]。而在具體操作過程中，經皮椎弓根穿刺是該手術的難點，也是手術成功的關鍵步驟。如何提高穿刺的準確性、安全性及減少輻射暴露是臨床研究的焦點所在。本研究分析了100例老年骨質疏性椎體壓縮骨折患者資料，探討改良克氏針在經皮椎體成形術中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2017年1月我院收治的100例老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者資料。其中男38例，女62例；年齡60～87歲，平均年齡（72.25±10.08）歲。根據穿刺方法分為常規穿刺組（47例）和改良穿刺組（53例）。所有患者均已明確診斷。排除標準伴有嚴重心肺疾病者；同一患者多個椎體同時受累者。

1.2 手術方法改良穿刺組采用克氏針穿刺法：首先，患者取俯臥位，胸部及髂部墊枕高于腹部，使脊柱輕度背伸，腹部懸空，復位傷椎，X線透視定位；其次，調節C臂機，確定正位的傷椎棘突位于兩個椎弓根連線的中點、非壓縮的椎體一側上或下終板處于平齊狀態、側位片終板及兩椎弓根對齊，定位傷椎兩側椎弓根并標記；常規消毒、鋪巾，局麻浸潤至椎弓根基底部骨膜；使用1.5mm克氏針穿刺，在標記點稍外探尋進針點，入針點選在椎弓根左側10點鐘方向，右側2點鐘方向，外展及頭尾傾向角因各椎體而異，若一次定位不成功，需再次調整克氏針位置，使用雙手或必要時使用錘子錘擊將克氏針逐步穿刺入椎體后緣；再次透視正位，確定未超過椎弓根內側壁再繼續穿刺進入椎體后1/3，順克氏針直接置入工作套管逐步進入椎體后1/3；取出克氏針，置入導針，繼續前行至椎體前1/4～1/3；最后，將骨水泥2～4 m l調至呈牙膏狀，用推桿向椎體內注入。常規穿刺組采用穿刺套管針穿刺，操作方法與改良穿刺組一致。

1.3 觀察指標比較兩組手術時間、X線透視次數、術后VAS疼痛評分情況。

1.4 統計學方法數據處理采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者手術均未出現神經損傷或肺栓塞等嚴重并發癥。改良穿刺組手術時間、術中透視次數明顯低于常規組，P＜0.05，差異具有統計學意義；兩組術后VAS疼痛評分比較無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組患者手術時間、透視次數、術后VAS疼痛評分比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、透視次數、術后VAS疼痛評分比較（±s）

組別n手術時間（m in）透視次數（次）術后VAS評分（分）常規穿刺組改良穿刺組47 53 t P 50.21±8.57 43.26±5.52 4.75＜0.05 11.00±2.53 8.34±1.56 6.23＜0.05 2.50±0.56 2.47±1.34 0.15＞0.05

3 討論

隨著脊柱微創手術的發展，經皮椎體成形術、閉合復位經皮椎弓根螺釘術等椎弓根手術的應用逐漸增多，對于穿刺的微創性、準確性及低輻射量等要求越來越高。近年來對穿刺技術的研究方興未艾，主要集中在穿刺點、穿刺方法及導航技術等方面。劉小勇等[3]認為，穿刺時進針點在標準正位X線片上應位于椎弓根影外上右側2點、左側10點處。該學者另一篇研究認為[4]，根據患椎的壓縮程度，在左側9～11點和右側1～3點范圍內操作均是安全的。穿刺點基本選擇在椎弓根的外上象限。目前多使用廠家提供的椎弓根針刺套管針進行穿刺，但筆者在多年行椎體成形術的臨床過程中發現，使用椎弓根針刺套管針進行穿刺定位時，因其較粗（內芯2～2.5mm，外芯3～3.5mm），穿刺時對于局部解剖的破壞較大。胸腰椎穿刺點（上關節突附近）骨質呈山峰狀，若一次不成功，重新更換通道時難以再次定位，并易回到原道，增加了穿刺次數及透視次數，且因穿刺套管尾端較重，需術者手持套管透視，增加了直接輻射暴露機會。1.5mm克氏針，直徑小，首次穿刺后對于周圍骨質結構的破壞性較小，利于再次調整，并因其質量輕，只需輕入穿刺點的皮質即可行透視定位，減少透視次數。骨質疏松性骨折的骨質強度較低，在本組研究病例的操作使用過程中，多數可徒手手持克氏針穿入椎弓根，對胸椎或腰椎骨質較硬者，則給予使用錘子錘入。張建黨等[5]使用錘擊進針法進行穿刺操作，也取得良好效果，并可避免骨水泥滲漏。關于克氏針的直徑問題，王兆紅等[6]使用1.2mm克氏針改良進行穿刺，取得良好效果，但其研究顯示只減少了術者輻射暴露，對手術時間及透視次數無改變。筆者認為1.2mm克氏針過細，調整時易彎折難以準確定位，特別對于肥胖患者，較難操作，在手術時間上存在浪費的可能。鎬英杰等[7]使用2.0mm克氏針配合瞄準器使用進行椎弓根穿刺，并認為1.5mm以下克氏針硬度差，易折彎，難以進入骨皮質。對于這一問題，筆者在進入椎弓根骨皮質時，雙手捏住克氏針向下穿刺，因患者多為重度骨質疏松老年患者，80%的腰椎穿刺都能成功，胸椎及部分皮質骨較硬的建議開始使用錘子突破外層皮質再進一步徒手進針。2.0mm的克氏針過粗，與穿刺套的內芯基本一致，不利于穿刺時再次調整，適合配合瞄準器直接錘入使用。但瞄準器使用需要切開1.6～1.8 cm的切口，對于椎體成形來說，可能存在切口過大的弊端。有研究指出[8]，使用計算機導航輔助行經皮椎體成形術，可把手術時間從平均45m in縮短到平均18m in，輻射量也可減少1/4左右，與常規手術相比具有極大的優勢，但其價格昂貴，難以推廣。綜上所述，使用克氏針穿刺對于局部周圍組織的破壞及刺激較小，且術中疼痛并未加重，可明顯縮短手術時間，減少術中透視次數，降低醫患雙方輻射暴露量，安全有效，值得臨床推廣應用。

[1]魏星,廖正銀,楊益森,等.老年性骨質疏松椎體壓縮性骨折經皮椎體成形術臨床研究[J].中國疼痛醫學雜志,2009,15(5):310-311

[2]劉尚禮,葉偉,李春海.經皮椎體成形術的研究進展[J].脊柱外科雜志,2008,6(1):58-61

[3]劉小勇,楊惠林,唐天駟,等.椎體后凸成形術棘突定位穿刺點與穿刺軌道的研究[J].中華骨科雜志,2005,25(8):462-466

[4]劉小勇.Kyphoplasty經皮定位技術的解剖研究與臨床應用[D].蘇州:蘇州大學,2004.1-6

[5]張建黨,馬華松,鄒德威,等.錘擊進針單側椎弓根穿刺椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中國骨質疏松雜志, 2011,17(8):691-694

[6]王兆紅,姜效韋,馬超,等.改良經椎弓根穿刺方法在椎體成形術中減少放射性損傷作用的評價[J].中國骨與關節損傷雜志,2016,31 (3):306-307

[7]鎬英杰,于磊,李志磊,等.經皮椎弓根瞄準器的研制及其臨床應用[J].中國矯形外科雜志,2015,23(1):82-85

[8]王黎明,喻忠,桂鑒超,等.計算機導航輔助下經皮椎體成形術[J].中華骨科雜志,2006,26(10):676-681

R683.2

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.012

2017-03-17）