認識心腎綜合征

陳漢裕+陳鳳麗

心腎綜合征（cardio-RenalSyndrome CRS）目前還沒有統一定義，過去僅指心功能不全引起腎功能不全。近年來隨著研究的逐漸深入，專家們對心和腎功能相互影響的機制有了更進一步的認識，心腎綜合征的定義趨于完善。急性透析質量倡議組織認為，心腎綜合征（CRS）是指由于心臟和腎臟某一器官的急性或慢性功能不全，導致另一個臟器急性或慢性功能不全。

目前CRS分為5型，I型即急性心腎綜合征，指急性心功能不全導致的急性腎損傷；Ⅱ型即慢性心腎綜合征，指慢性心力衰竭導致的進行性或持久性腎功能不全，通常認為是心力衰竭發展到終末期的一種表現；Ⅲ型也稱急性腎心綜合征，是由急性腎功能不全（如缺血性損傷或腎小球疾病）導致的急性心臟功能失調（如心衰、心肌缺血、心律失常）；Ⅳ型即慢性腎心綜合征，指慢性腎功能不全（如慢性腎小球或腎問質疾病等）導致的心臟疾病（如冠心病、心衰）；V型也稱繼發性心腎綜合征，由其他系統疾病導致合并存在的心腎功能不全（如敗血癥、SLE等）。

在各種類型CRS中，I型CRS和Ⅳ型CRS最常見。美國急性失代償性心力衰竭檔案數據庫顯示，對270所醫院約10萬例心力衰竭患者進行調查，伴有慢性腎功能不全病史的患者約占30%，其中20%的患者血肌酐>2毫克/分升；而據美國腎臟病協會腎臟病生存質量指南資料顯示，10年之內慢性腎臟病患者發生心力衰竭的概率超過20%，慢性腎臟病伴心血管疾病患者的病死率是普通人群的10～30倍。

以往認為，腎臟疾病的致死原因多為終末期尿毒癥。相關研究表明，目前死于尿毒癥的腎臟疾病患者已明顯減少，而因心血管疾病死亡者已居首位。慢性腎臟病患者心血管死亡率占這類患者總死亡率的44%～51%，血液透析或腹膜透析患者心血管病死率達9%。

由于各個研究所納入的危險人群、臨床轉歸的評估、所用死亡率定義等不同，以及疾病病因的復雜多樣性，目前很難對CRS各個類型患者的流行病學情況進行總結。因此，目前仍需加大和開展前瞻性流行病學研究，這將有助于確定該病的危險因素、預防方法和潛在治療目標，提高患者的生存質量。

CRS的發生機制十分復雜，目前大體歸納為血流動力學機制、非血流動力學機制及醫源性因素三大類。

血流動力學機制心功能衰竭時由于心輸出量降低，腎灌注不足以及靜脈淤血，腎素一血管緊張素一醛固酮系統激活，球旁器分泌腎素，血管緊張素原轉換為血管緊張素Ⅱ，引起血管收縮，醛固酮分泌，內皮素水平和氧化應激水平增高，導致腎臟缺血加重和肺淤血，形成惡性循環。此外，中心靜脈壓和腹內壓升高、貧血、電解質紊亂和體細胞信號轉導的改變，都可以導致腎臟損傷。而腎功能不全時腎小球濾過率降低，引起水鈉潴留，導致血壓升高，心臟前負荷增加；水鈉潴留致靜脈壓增高，心臟容量負荷增加，繼發或加重肺淤血和心力衰竭。同時缺氧、內毒素可致血管收縮，總外周血管阻力增加可使心臟后負荷增加，而腎血管收縮可使腎灌注減少。

非血流動力學機制腎素一血管緊張素一醛固酮系統的活化可促進炎癥因子的分泌，進而促進細胞增殖和纖維化，引起心肌肥厚及血管內皮功能不全；而血管緊張素和醛固酮對心肌直接作用，可導致心臟重構和纖維化，心肌細胞凋亡。此外，相關研究表明，腎素一血管緊張素一醛固酮系統還可通過蛋白激酶c通路生成大量的活性氧自由基，促進氧化應激，直接導致腎損害。嚴重腎功能不全時紅細胞生成素絕對或相對不足，可產生貧血，使心率代償性加快，心肌收縮力加強，進而導致心臟重構。慢性腎功能不全時炎性反應劇烈、氧自由基產生增加、電解質紊亂和內毒素等，可間接或直接損害心肌和（或）導致血管內皮功能減退，全身動脈粥樣硬化加劇，引起或加重心功能不全。

醫源性因素利尿劑和超濾導致血容量不足及電解質紊亂，血管活性藥物導致的低血壓，β受體阻斷劑的過量引起的低血壓或心律失常，以及其他藥物的不合理使用，均可加重心、腎損傷。