健全我國醫療保險制度的思路與對策

蒲田田

摘 要：我國的醫療保險制度目前的醫療保險制度在多方面已表現出落后性和改革的必要性：參保人醫療負擔依舊沉重，統籌基金壓力大，城鄉分割，醫保系統監管出現漏洞等問題比較突出。本文認為，健全我國醫療保險制度應從以下幾方面入手：科學設計醫保報銷制度和付費制度，提高醫保統籌層次，加快城鄉一體化步伐，完善立法并引進第三方監管機構，豐富醫保內容。

關鍵詞：醫療保險制度 問題 對策

醫療保險是醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。在世界范圍內，醫療保險制度是一種普遍而有效的衛生費用管理機制。我國的醫療保險制度始于上世紀50年代，并且經歷了兩個時代的變遷。1949年至1998年，公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療保險制度組成了我國的醫療保險制度[1]。1998年之后，隨著國企改革等一系列社會經濟環境的變化，以往的醫療保險資金不堪重負，難以適應新的時代要求，于是由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險三大保險組成的醫療保險制度應運而生。在不斷探索和完善過程中，我國醫療保險制度成就斐然，其中醫保覆蓋率于2014年達到97.53%、籌資水平不斷提高、保障能力持續增強。盡管如此，隨著人口老齡化、城鄉二元結構矛盾和環境污染等新的問題的產生，醫療保險制度亟待進行新的探索和完善。

一、我國醫療保險制度的問題

（一）醫療費用增長過快，看病負擔增加

從醫療服務的需求方來說，未參保的群體包括農民工、下崗工人等弱勢群體，其經濟實力較低，而醫療服務需求大，隨著醫療費用的增長，看病難看病貴更是影響生活水平甚至生命健康的最重要的因素。另一方面，無論是哪一類醫療保險制度，都有著最高報銷標準、特定的可報銷藥品種類等一系列嚴格的報銷制度，以至于醫保對于患大病和重病的參保者和其家庭只是杯水車薪。

從醫療服務的供給方——醫院來說，醫療費用上漲的背后是不合理的第三方付費制度。 “預付費”制度實際是醫院先付費，在此情況下，醫院會想辦法降低醫療費用，而“后付費”制度實際是醫保基金付費，在信息不對稱（醫院掌握的行業和專業知識多于病人）的情況下，醫院很容易產生“誘導需求”的行為，引誘病人過度消費，過度醫療。在當前的付費制度中，除按服務項目付費之外，按服務單位付費、按病種付費、總額預算和按人頭付費都是“預付費”制度。

（二）統籌基金壓力增大

看病負擔的增加也從一定程度上反映出醫療統籌基金的緊張。上世紀嬰兒潮帶來的后續問題——人口老齡化突顯，老年病人對醫療資源的需求更大，同時很多老年慢性病對醫療的持續性要求較高，而退休人員無需支付額外的醫療保險金，無疑給統籌基金帶來巨大壓力。此外，由于基金統籌層次不高，普遍是市級甚至是縣級統籌，各地結余情況不一，不能實現統籌基金的使用效率最大化。

（三）不同參保對象享受的待遇差距大，有失“公平”

城鄉二元結構背景下的醫保城鄉分割使得城市和農村在醫保待遇上的不公平。在藥品報銷方面，農村參保人只能在醫院購買藥品并進行報銷，農村藥品種類少，城市醫院藥品種類多，但報銷比例卻低。農村醫療水平有限，醫療設施與城市差距較大，農村參保人一旦出現轉診等醫保轉移接續的問題，醫療負擔就會大大增加。城鄉分割，不僅影響到醫療待遇，甚至會影響農村人口流動。目前國家已經意識到該問題的嚴重性。截止2016年底，已有17個省開始突破城鄉體制分割的障礙。

（四）對醫療保險制度落實的管理和監督不到位

騙保、欠費等違規甚至違法現象嚴重。有些參保人員通過掛床住院等形式，來惡意透支醫療保險費用；更有甚者，故意延長其住院的時間，故意進行重復檢查和治療；部分醫務人員為使患者騙取、套取醫療藥品更加方便，將“目錄外”的藥品改成了“目錄內”的藥品；還有以藥易物，在定點醫療機構或者藥店用醫保基金換取生活用品或者食品，來騙取、套取醫療保險基金的現象。

二、健全我國醫療保險制度的對策

（一）科學設計報銷和付費制度，減輕就醫負擔

在報銷制度方面，應該充分了解實際情況，同時請相應的專家團隊對可報銷藥品種類進行規范。特別是大病保險，科學的可報銷藥品種類不僅可以讓這部分人群減少負擔，還有助于提高治愈的概率。報銷費用門檻應該根據參保人收入水平和國家地區經濟發展水平進行靈活調整，做到與時俱進。各項標準應該體現科學性和人性關懷，而不是簡單劃分。

在醫保付費制度方面，沒有一種付費制度是完美的，但是通過科學的制度設計，可以在節約醫保基金和提高醫療服務之間取得平衡。不同等級和醫療條件的醫院適合的付費制度有所差異，不同病種和就醫情況、參保人適合的付費制度也會不同。因此，在付費制度改革中，因避免采用單一的付費制度，可進行多種付費制度的整合。

（二）提高統籌層次，平衡基金壓力

一是制度統籌。統籌城鎮職工和城鎮居民醫療保險，統籌城鄉醫療保險，擴大醫療保險基金池，避免高收入高補償、低收入低補償以及基金結余和短缺共存的現象；引入市場機制，促進第三方支付機制的發展，也可以降低疾病風險的不確定性，減少醫保基金的壓力。二是地域統籌。提高地區間的統籌層次，逐步實現從縣市到省級統籌，一方面可以降低由于資源分散造成的協調和轉移的成本；另一方面可以實現再次分配，提高區域間的公平性，同時提高醫保基金的抗風險能力和使用效率[2]。

（三）加快城鄉一體化步伐，促進制度公平

全國各省已經開始了城鄉一體化，但各省的模式不盡相同。以東莞為代表的省份實行的是“三保合一”模式。以北京為代表的八個省份實行的是“三保合二”模式，包括“二元分層基金統一”模式。無論是哪種模式，由于整合的過程是一個不可逆的過程，因此應該重視頂層制度設計的完善，明確主要目標、根本任務，指導思想，戰略步驟等。其次，在整合過程中應加強醫療隊伍的建設，注重醫療人才的培養等一系列配套設施。

（四）完善立法，引入第三方機構，加強醫保系統的管理和監督

按照第三方監督介入監督的可行性和有效性正日益引起重視。從運行機制來看，醫保機構作為第三方購買者通過加強對醫療機構的監管，規范醫療服務供給者的行為， 可以有效遏制不合理費用的發生，較好地解決信息不對稱問題。從國際經驗來看，發達國家對醫療機構的第三方監督，醫生只開藥不配藥，沒有機會賺藥錢是醫療保險最大特征。這樣，通過市場化機制逐漸形成患者、醫療機構、醫療保險機構、藥品制造與流通等多方利益相互制約框架。此外，加強相關法律法規的建設和醫保系統的透明化也是有效的監督方式。

三、總結與展望

醫療保障制度的健全無法一蹴而就，也不是一勞永逸的，只有在社會經濟不同階段中適時調整和改革的制度才是最好的制度。在這個過程中，出現的問題多為技術和戰略層面上的，隨著經濟水平的上升和經驗的積累即可得到有效解決。然而，本文認為更重要的是醫療保險制度價值取向的明確，它對于醫療保障制度的發展能起到一個方向性的作用。因此在今后的研究中，在關注現實問題的同時，也應該對相關的理論基礎進行思考和探索。

參考文獻

[1]母玉清.我國醫療保險制度發展的歷程、現狀及趨勢[J]. 中國初級衛生保健，2016，（02）：

16-17.

[2]王爭亞，呂學靜.我國醫療保險付費方式改革研究[J].理論月刊，2016，（07）：147-154.