快速康復聯合腹腔鏡手術在結直腸癌治療中的應用

董殿超，周璇，周巖巖，劉長寶，鄭晨果，盧敏

（溫州醫科大學附屬第二醫院 肛腸外科，浙江 溫州 325027）

快速康復聯合腹腔鏡手術在結直腸癌治療中的應用

董殿超，周璇，周巖巖，劉長寶，鄭晨果，盧敏

（溫州醫科大學附屬第二醫院 肛腸外科，浙江 溫州 325027）

目的：探討快速康復聯合腹腔鏡手術在結直腸癌治療中應用的可行性和優勢。方法：選取溫州醫科大學附屬第二醫院肛腸外科2013年至2015年收住的69例結直腸癌患者作為觀察對象，分成4組，分別是A（腹腔鏡聯合快速康復）組、B（開腹聯合快速康復）組、C（腹腔鏡聯合傳統康復）組、D（開腹聯合傳統康復）組，比較4組患者術后腸蠕動恢復時間、術后首次排氣時間、術后疼痛評分、術后開始活動時間、總住院時間及圍手術期血CRP濃度。結果：A組患者術后腸蠕動恢復時間、術后開始活動時間及住院總天數均明顯短于其他3組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；A組術后疼痛評分小于其他3組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組患者CRP在5 d內均有不同程度回落，其中A組血CRP濃度回落幅度明顯大于其他3組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4組患者術后肛門開始排氣時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：腹腔鏡聯合快速康復可以明顯縮短結直腸癌患者術后腸蠕動恢復時間，減少患者住院總天數，減輕術后疼痛，能更早進行術后活動，降低手術創傷帶給患者的應激反應等，在患者術后機體恢復方面有一定的優越性。[關鍵詞] 快速康復；腹腔鏡檢查；結直腸腫瘤；臨床應用

結直腸癌是常見的惡性腫瘤，目前我國35歲以上的人群中，結直腸癌的發病率為24/10萬～32/10萬，在我國惡性腫瘤發病率中位居第4位[1]。約90%的結直腸癌患者需要接受手術治療，住院時間長，醫療資源消耗大和治療存在隨意性是目前結直腸癌治療中存在的突出問題。腹腔鏡手術和快速康復外科（fast track surgery，FTS）是近年來結直腸癌手術治療領域的重要進展。腹腔鏡輔助結直腸癌手術具有出血少，疼痛輕，恢復快等優點，正在越來越多地被人們所接受。而FTS通過多學科協作，采用有循證醫學證據的一系列圍術期處理措施，減少患者的生理、心理的創傷應激，加速患者康復，具有減少并發癥，縮短住院時間，減少治療費用的優點[2-4]。因此，本研究通過快速康復模式聯合腹腔鏡手術在結直腸癌患者中的應用，了解兩者結合所能達到的最大協同效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇：選取溫州醫科大學附屬第二醫院肛腸外科2013年至2015年收住且符合納入標準的結直腸癌患者69例，分為4組，分別為A（腹腔鏡聯合快速康復）組、B（開腹聯合快速康復）組、C（腹腔鏡聯合傳統康復）組、D（開腹聯合傳統康復）組，其中A組17例，男11例，女6例，年齡45～78歲，平均（64.7±9.6）歲；B組13例，男6例，女7例，年齡55～77歲，平均（64.4±7.4歲）；C組20例，男12例，女8例，年齡21～75歲，平均（56.8±12.1歲）；D組19例，男11例，女8例，年齡45～78歲，平均（62.2± 9.5歲）。其中行Dixon手術34例，橫結腸切除術1例，左半結腸切除術12例，右半結腸切除術13例，乙狀結腸切除術9例。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.1.2 入選標準：術后病理學確診為結直腸癌；無腫瘤侵犯臨近器官及組織；無癌細胞遠處轉移或腹膜廣泛種植性轉移。

1.1.3 排除標準：癌腫黏連，與周圍臟器、組織難以完全分離；術中難以完全切除者及行姑息手術治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 術前常規準備：各組患者經術后病理均證實為腺癌，完善血常規、肝腎功能、血電解質、胸部CT，腹部CT，盆底MRI、心電圖等檢查。

1.2.2 快速康復組準備：術前1～2 d進半流質飲食，術前10 h口服橫康正清（聚乙二醇4000電解液）2盒清潔腸道，術前6 h禁食不禁飲，術前3 h口服10%葡萄糖液400 mL，術中麻醉方式選擇氣管插管下全麻聯合連續硬膜外麻醉，麻醉顯效后留置導尿管，不常規行胃腸減壓。術中注意保溫，具體措施包括：適當升高手術間溫度、運用輸液加熱裝置、腹腔沖洗液加熱及使用保溫床墊等。術后不留置胃管，術后第2天即可行膀胱功能鍛煉，術后48 h盡量拔除導尿管，鼓勵患者自主排尿。術后醫囑患者咀嚼口香糖，每天3次，每次10 min。術后24 h左右口服10%葡萄糖液200 mL，術后48 h內予全流飲食，術后72 h口服營養液400～600 mL，以后依據耐受情況，逐漸改進半流質飲食，逐漸減少術后補液量，直至完全停止，同時早期拔除引流管，結腸癌引流管術后3 d左右拔除，直腸癌引流管術后1周左右拔除。

1.2.3 傳統康復組準備：術前2 d進半流質飲食，術前1 d進全流質飲食，術前10 h口服橫康正清（聚乙二醇4000電解液）2盒清潔腸道，術中麻醉方式選擇氣管插管下全麻，麻醉顯效后，留置胃腸減壓管及導尿管；術中不刻意采取保溫措施；手術結束后放置腹腔引流管、術后留置胃管；按照傳統方法計算術中及術后液體量，術后靜脈營養補給充足，待腸蠕動完全恢復后，逐步拔除胃管，逐步恢復全流、半流質、普食等，按傳統方式拔除引流管。

1.2.4 觀察指標：一般指標：性別、年齡、身高、體質量；手術及康復相關指標：術后患者腸蠕動開始恢復、排氣時間等，術后疼痛評分，術后活動起始時間，總住院時間及圍手術期血CRP濃度等。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以±s描述，多組間均數比較采用單因素方差分析，用LSD檢驗進行兩兩比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 4組患者性別構成、年齡、身高、體質量等差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 4組患者圍手術期康復指標 4組結直腸癌患者術后腸蠕動恢復時間比較中，A組與B組、A組與C組、A組與D組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而B、C、D組間兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。4組患者術后肛門排氣時間兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

4組患者術后疼痛評分比較，A組與B組、A組與C組、A組與D組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而B、C、D組間兩兩比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。4組患者術后開始活動時間比較，其中A組活動時間明顯早于其他3組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而B、C、D組間兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組住院總天數明顯短于其他3組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 4組患者一般資料比較（±s）

表1 4組患者一般資料比較（±s）

組別n性別（男/女）年齡（歲）身高（cm）體質量（kg）A組1711/664.7± 9.6165.9±8.564.8±8.5 B組13 6/764.4± 7.4165.2±7.159.5±9.9 C組2012/856.8±12.1166.1±8.564.5±9.7 D組1911/862.2± 9.5164.7±6.161.7±7.7

表2 4組患者術后腸蠕動恢復時間及肛門排氣時間比較（± s，h）

表2 4組患者術后腸蠕動恢復時間及肛門排氣時間比較（± s，h）

與A組比：aP＜0.05

組別n術后腸蠕動恢復時間（h）術后肛門排氣時間（h）A組1718.3±7.864.8±8.5 B組1332.3±9.7a59.5±9.9 C組2038.3±9.8a64.7±9.9 D組1932.7±9.5a61.7±7.5

表3 4組患者術后疼痛評分、術后開始活動時間、住院天數比較（±s）

表3 4組患者術后疼痛評分、術后開始活動時間、住院天數比較（±s）

與A組比：aP＜0.05

組別n術后疼痛評分術后開始活動時間（h）住院天數A組172.2±0.930.9± 7.118.6±4.5 B組133.8±1.2a50.7±17.5a22.4±4.2aC組203.0±1.6a59.8±15.8a25.1±3.9aD組193.1±1.3a56.5±15.1a24.9±3.6a

4組患者術前1 d血液中CRP濃度兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后第1天血液中CRP濃度A組明顯低于C、D組，B組明顯低于C、D組，差異均有統計學意義（P＜0.05），A組與B組之間、C組與D組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第5天血液中CRP濃度A組低于其他3組，差異均有統計學意義（P＜0.05），其他3組之間兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.3 術后并發癥 4組患者術后并發癥發生率均較低。其中A組出現1例急性胃潴留，留置胃管后緩解，1例術后低血壓，予補液后恢復正常；B組出現1例吻合口瘺，予保守治療后好轉；D組有1例創口感染，創口引流通暢伴換藥處理后好轉，1例炎性腸梗阻，經禁食、生長抑素、促進胃腸動力藥等治療后好轉。

表4 4組患者圍手術期血CRP濃度比較（±s，mg/L）

表4 4組患者圍手術期血CRP濃度比較（±s，mg/L）

與A組比：aP＜0.05；與B組比：bP＜0.05

組別n術前1 d術后1 d術后5 d A組172.7±1.735.8± 6.317.8± 5.2 B組132.7±1.142.4± 8.537.9± 8.9aC組202.7±1.473.9±12.9ab39.3±11.9aD組192.6±1.368.5±10.7ab42.6±12.8a

3 討論

已有研究[5-6]表明，外科手術患者采用快速康復措施既安全又有效，而且快速康復聯合腹腔鏡手術治療結直腸癌患者不僅能夠減輕手術創傷引起的應激，同時加速患者術后康復。這種聯合模式目前已經被國內外很多外科醫師和康復科醫師所接受并在臨床中應用[7]。但是由于快速康復聯合腹腔鏡手術的具體實施措施目前仍缺乏公認的標準，部分措施還與傳統的醫療觀念相違背。盡管FTS提出已經十余年，但在近幾年才逐漸被大家所接受，其可降低手術創傷帶給患者的應激反應，加速患者康復，減少患者住院時間，降低患者住院費用，體現了以患者為中心的新醫學模式宗旨，順應了外科的發展方向和潮流[8-10]。而腹腔鏡手術在結直腸癌治療中的應用已有二十余年歷史，且大量臨床數據表明腹腔鏡手術較傳統開腹手術治療結直腸癌患者有一定的優勢[11]，當然這跟術者的手術經驗及習慣有很大的關系?？焖倏祻吐摵细骨荤R手術的直接目的是為了減輕手術創傷帶給患者機體的急性病理生理反應，提高患者的康復效率[12]，而患者的經濟負擔可能并沒有因此而顯著降低，甚至會增加。

本研究發現，快速康復聯合腹腔鏡手術方案與其他3種治療方案（開腹聯合快速康復、腹腔鏡聯合傳統康復、開腹聯合傳統康復）相比，能縮短患者術后腸蠕動恢復時間，減少患者住院總天數，減輕患者術后疼痛，盡早開始活動鍛煉，在促進患者術后機體康復方面有一定的優勢。而且快速康復聯合腹腔鏡手術能夠最大程度降低患者術后應激反應，同時并不增加術后并發癥的發生率，因而結直腸癌患者圍手術期采用快速康復聯合腹腔鏡手術方案是安全、有效的。當然，快速康復聯合腹腔鏡手術不僅需要多學科的協作配合，還需要患者及家屬的積極參與。隨著快速康復聯合外科技術的不斷完善與發展，更多年輕臨床人才在這方面的研究和大量臨床實踐，快速康復聯合腹腔鏡手術模式必將給患者帶來更大的受益。

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（本文編輯：趙翠翠）

The clinical application of rapid rehabilitation combining with laparoscopic surgery in colorectal cancer

DONG Dianchao, ZHOU Xuan, ZHOU Yanyan, LIU Changbao, ZHENG Chenguo, LU Min. Department of Anorectal Surgery, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To explore the feasibility and advantage of rapid rehabilitation combining with laparoscopic surgery in colorectal cancer.Methods:Sixty-nine cases of colorectal cancer from 2013 to 2015 in Department of Anorectal Surgery of the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University were selected as observation objects. They were divided into four groups, group A： laparoscopy combined with rapid rehabilitation group, group B： open surgery combined with rapid rehabilitation group, group C： laparoscopy combined with conventional rehabilitation group, group D： open surgery combined with traditional rehabilitation group. Pairwise comparisons were made among the groups, and four groups of patients were compared with each other in the postoperative recovery time of intestinal peristalsis, the time of the fi rst postoperative exhaust, postoperative pain score, postoperative activity time, total hospitalization time and C-reactive protein concentration in perioperative periodetc.Results:The postoperative recovery time, postoperative activity time and the total number of days of hospitalization of laparoscopy combined with rapid rehabilitation group patients were signifi cantly shorter than that of the other three groups (P＜0.05); postoperative pain score of group A was better than that of the other three groups (P＜0.05); CRP of four groups declined in different degrees in the fi ve days, and the blood CRP concentration of combination of laparoscopic fast recovery group was signifi cantly higher than that of the other three groups (P＜0.05); There was no signifi cant difference among the four groups in postoperative anal exhaust time (P＞0.05).Conclusion:The mode of laparoscopy combined with rapid rehabilitation can shorten patients’ peristalsis recovery time, early activity time of the patient and the total number of days of hospitalization, can relieve pain after surgery. What’s more, certain advantages can be found in patient recovery after surgery, in reducing surgical trauma to the patient’s stress response. It is worthy of promotion for its good clinical benefi ts.

rapid recovery; laparoscopy; colorectal neoplasms; clinical application

R735.3

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.06.013

2016-09-13

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20120194）。

董殿超（1986-），男，河南信陽人，住院醫師，碩士。

盧敏，副主任醫師，Email：wzlumin@163.com。