噻托溴銨聯合福莫特羅與沙美特羅替卡松治療穩定期慢性阻塞性肺疾病的療效觀察

袁亞平，方 芳，顧文超

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·臨床醫學· ·論著·

噻托溴銨聯合福莫特羅與沙美特羅替卡松治療穩定期慢性阻塞性肺疾病的療效觀察

袁亞平，方 芳，顧文超

目的 探討噻托溴銨聯合福莫特羅治療穩定期慢性阻塞性肺疾病患者的臨床療效。方法 選取我院診治的130例中重度慢性阻塞性肺疾病患者。采用數字表法隨機分為噻托溴銨聯合福莫特羅組(A組)和沙美特羅替卡松組(B組)，每組各65例，治療12周后，比較2組的肺功能(第1秒用力肺活量、用力肺活量)和CAT評分。結果 治療12周后，2組患者FEV1、FVC及CAT評分較治療前均明顯增高，治療前后比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，A組患者FEV1、FVC高于B組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。CAT評分2組差異無統計學意義(P>0.05)。結論 治療12周后，噻托溴銨聯合福莫特羅組對中重度COPD患者的肺功能的提高明顯優于沙美特羅替卡松。

噻托溴銨；福莫特羅；沙美特羅替卡松；慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructive pulmonary disease，COPD)是由氣道與肺實質慢性炎癥所導致的持續性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性。在世界范圍內，慢性阻塞性肺疾病是重要的健康問題，在中國，40歲以上人群COPD 患病率為8.2%，每年致殘人數500萬～1 000萬，致死人數達100萬[1]。COPD長效的膽堿能受體阻滯劑(long-acting muscarinic antagonist，LAMA)，長效的β2受體激動劑(long-actingbeta2-agonist LABA)和吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroid ICS) 在COPD治療中起重要作用。LAMA和LABA作為支氣管擴張劑，很多研究已經證實LAMA聯合LABA較單個支氣管擴張劑的療效佳[2-6]。根據COPD不同的分期采用2種或者3種吸入藥物治療較單個藥物治療效果更佳[7-9]。目前的GOLD建議穩定期COPD僅在C和D組使用吸入糖皮質激素，但在實際臨床中吸入糖皮質激素(ICS)或者(LABA+ICS)應用更早[10-11]。長期規范化吸入ICS/LABA可以改善COPD患者肺功能、減少急性加重次數、緩解呼吸困難、提高生活質量。然而，有數據顯示，吸入ICS/LABA可增加COPD患者肺炎風險[12]。目前已經有研究顯示對中重度穩定期COPD，LAMA+LABA顯著改善COPD肺功能，優于LABA+ICS[13-14]。本工作擬研究噻托溴銨聯合福莫特羅對比沙美特羅替卡松對中重度穩定期慢性阻塞性肺病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2016年6月就診的穩定期COPD患者130例，男109例，女21例，納入標準：符合2014年GOLD診治指南穩定期中重度COPD的診斷標準。剔除標準：伴有嚴重心血管疾病、肝腎功能損害的患者；需要機械通氣的患者；需長期服用激素的患者。

1.2 研究方法 采用數字表法隨機分為噻托溴銨(速樂正大天晴18 μg每天1吸)聯合福莫特羅組(平適正大天晴12 μg每天2吸)(A組)和沙美特羅替卡松組(葛蘭素史克50/250 μg每天2吸)(B組)，各65例。A組男54例，女11例，平均年齡(69.7±8.9)歲；B組男55例，女10例，平均年齡(70.3±9.7)歲。2組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。治療12周行肺功能檢測以及COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)。肺功能檢測指標：第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，FEV1)；用力肺活量(forced vital capacity，FVC)；CAT問卷，項目設置參照中華醫學會COPD診治指南(2013修訂版)，其內容包括8項，分別為咳嗽的嚴重程度、痰量、胸悶程度、運動后呼吸困難、家務活動受限、社會活動受限、睡眠、精力，每項以數字0～5分表示嚴重程度，分值范圍0～40分[15]。

1.3 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 17.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，2組患者間年齡、肺功能指標及CAT評分，進行兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者肺功能指標及CAT評分比較 治療前2組患者FEV1、FVC比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療12周后，2組肺功能指標FEV1、FVC均升高，與治療前比較差異均有統計學意義(t=3.42及6.09，P<0.05)；A組肺功能指標FEV1、FVC均高于B組，2組比較差異均有統計學意義(t=3.72及4.89，P均<0.05)。CAT評分比較，2組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 噻托溴銨+福莫特羅組和沙美特羅替卡松組肺功能指標及CAT評分比較(x±s，每組n=65)

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病，FEV1：第1秒用力肺活量，FVC：用力肺活量，CAT：COPD評估測試。A組：噻托溴銨+福莫特羅組；B組：沙美特羅替卡松組

表2 2組中重度穩定期COPD 患者治療前后肺通氣功能及CAT評分的比較(x±s)

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病，FEV1：第1秒用力肺活量，FVC：用力肺活量，CAT：COPD評估測試

1.2 隨訪情況 治療12周內，A組患者COPD急性加重1例，B組COPD急性加重2例。A組有2例心悸及口干，1 例排尿困難，B組3例聲音嘶啞，均能自行緩解。該研究存在缺陷，因為觀察時間短，不能反應長期的不良反應。

3 討論

噻托溴銨是具有特異性選擇性的長效抗膽堿能藥物(LAMA)，可以選擇性與氣道黏膜上的M1和M3亞型受體結合，擴張支氣管平滑肌。福莫特羅是長效的β2受體激動劑(LABA)與氣道平滑肌中的β2受體結合，進而發揮松弛氣道平滑肌、擴張支氣管的作用。2種藥物共同使用產生協同作用，進而治療效果更好。既往的研究中，ICS/LABA較單用長效的支氣管擴張劑更好的增加患者肺功能[16-17]。但噻托溴銨/福莫特羅聯合應用，較沙美特羅替卡松更好的改善患者的肺功能。Klaus等[18]在為期6周的研究中，噻托溴銨聯合福莫特羅治療COPD改善肺功能。在26周治療后，QVA149對穩定期COPD患者FEV1改善高于沙美特羅替卡松，2組的癥狀改善相似，圣喬治評分2組相似，但是QVA149組的急性加重減少，不良事件減少，且肺炎的發生率下降[14]。l篇Meta分析總結2014以前的多項研究，LAMA+LABA比ICS+LABA明顯改善COPD患者的FEV1，減少COPD的急性發作，且降低肺炎的發生率[18]。筆者研究也顯示對中重度穩定期COPD，噻托溴銨聯合福莫特羅療效優于沙美特羅替卡松。

目前的GOLD指南中，對重度、極重度COPD，LAMA+LABA僅作為ICS+LABA的備選方案。而在實際的臨床中，ICS更早用于中度COPD，Price等[19]的研究顯示，在英國，53.7%的COPD(不合并哮喘)和50.2%的中度COPD接受ICS治療，因此，Price等[19]認為，很多COPD 使用ICS不考慮氣道阻塞的程度以及是否合并哮喘、急性發作的風險。ICS從開始用于COPD就存在爭議[10]，而COPD是由嗜中性粒細胞和巨噬細胞介導的炎癥，ICS的療效不佳。另外存在爭議的就是吸入ICS雖然可以減少COPD的急性發作，但增加肺炎發生率。而COPD急性發作和肺炎的癥狀往往比較相似。

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(本文編輯：張陣陣)

Observation on the clinical efficacy of tiotropium combined with formoterol and salmeterol in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease

YuanYaping,FangFang,GuWenchao

(DepartmentofRespiratoryMedicine,ShanghaiPudongNewDistrictPeople'sHospital,Shanghai201299,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of tiotropium combined with formoterol and salmeterol/fluticasone in the treatment of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods One hundred and thirty patients with moderate-to-severe COPD admitted into the hospital for treatment were enrolled for the study, and were randomized into the tiotropium plus formoterol group (or group A) and the salmeterol/fluticasone group (or group B). Following treatment for 12 weeks, scores of pulmonary functions (FEV1和FVC), as well as scores of CAT were compared between the 2 groups. Results Twelve weeks after treatment, the scores of FEV1, FVC and COPD of the 2 groups were all obviously increased, as compared with those before treatment, and statistical significance could be noticed, when comparisons were made between pre and post treatment (P<0.05). After treatment, the scores of FEV1 and FVC of group A were all higher than those of group B, and statistical significance could be seen, when comparisons were made between them (P<0.05). However, there was no statistical significance in the CAT scores, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05).Conclusion After 12 weeks of treatment, tiotropium plus formoterol therapy was obviously superior to salmeterol/fluticasone therapy in the improvement of the pulmonary functions (FEV1 and FVC) in the patients with moderate-to-severe COPD.

Tiotropium; Formoterol; Salmeterol/fluticasone; Chronic obstructive pulmonary disease

201299 上海，上海市浦東新區人民醫院呼吸科

R453

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.020

2017-01-20)