余慶：財政兜底醫改

文丨 記者 汪 溪

余慶：財政兜底醫改

文丨 記者 汪 溪

龍溪中心衛生院的醫生正在查看病人病例（汪溪/攝）

余慶縣是遵義市財政相對較弱的縣，2016地方財政收入僅4.4億元，卻在醫改投入上毫不吝惜，醫改實施6年來，余慶縣對醫療衛生事業的投入累計已達5億元左右。對于余慶來說，醫改是最大的民生之一，實踐證明，余慶縣做到了“用小財政辦大民生”。

“三兜底”：醫改的快車道

余慶縣城很小，而位于縣城中心的余慶縣人民醫院卻有著高大的住院大樓和漂亮的醫養廣場。余慶縣人民醫院院長王天培介紹說，這些都是醫改6年來取得的成果。2010年，遵義市被確定為全國第一批公立醫院改革試點城市，余慶縣人民醫院被確定為縣級公立醫院綜合改革試點，醫院因此迎來了改革發展良機。

王天培回憶，2009年，醫改前的余慶縣人民醫院，全年業務收入僅3000萬元，而醫院那時候的歷史債務卻高達2600多萬元。不僅如此，醫院那時的收入結構很不合理，藥占比和耗材比達到62%左右，醫務性收入則只有38%。醫務人員的待遇比較低，人均年收入不足3萬元，整個醫院上下對于參與公立醫院改革基本沒有熱情，醫院發展舉步維艱。

經過詳細深入的調研，余慶縣人民醫院決定在全省率先取消藥品加成，大膽嘗試實行“藥品零加成”政策。于是從2010年開始，“藥品零加成”政策開始在院內實行。但改革卻在不久之后再次遭遇挫折。實施才半年，由于沒有政府補償對于藥價調整的支撐，半年運行下來醫院藥品的收入就減少了200多萬元，醫務人員收入不升反降，很多職工的改革信念開始動搖，開始出現抵觸情緒，部分員工甚至產生了另尋出路的念頭。因此，“藥品零加成”政策不得不停止，醫改工作陷入“寒冬期”。

2011年，面對二級甲等醫院專家評估組的評估，初審時余慶縣人民醫院“不出意外”地被打了低分。面對評審專家組反饋的問題，余慶縣委、縣政府高度重視，迅速調整醫院領導班子，同時撥款400萬元作為公立醫院改革啟動資金。2012年以來，縣財政對余慶縣人民醫院各項投入達3.2億元。“三兜底”減輕了醫院的負擔，讓醫院改革得以輕裝上陣，也為改革的公益性奠定了基礎。

余慶縣的醫改不是一家醫院的醫改。2011年，余慶縣先后出臺了《余慶縣醫療衛生機構運行補償辦法》和《公立醫院經費保障的通知》,明確縣鄉兩級在人員工資、歷史債務、發展投入三個方面全部由縣財政進行兜底“買單”。“十二五”以來，“三兜底”累計投入人員工資2個億、化解歷史債務7000余萬元、發展投入9.04億元，較“十一五”增加3倍，政府年衛生投入占經常性財政支出比重從10.83%提升到16.53%，從根本上解決了醫院發展資金“瓶頸”，打破了醫院“自己找飯吃”的窘境，讓醫務人員真正成為“公家人”，醫院發展步入了快車道、跑出了加速度。在村級實現公共衛生和基本藥物財政匹配經費、計生技術服務經費、每月定補資金和養老保險財政投入“四個到位”，改革以來，共投入4800余萬元，從根本上保障了村醫待遇，解決了村醫后顧之憂，筑牢了基層網底。

編制“松綁” 提高補助

提高基層醫療機構的醫療服務能力建設，是基層醫療機構在當前深化醫改中必須面對并切實予以研究解決的重要問題。提升和加強醫療服務能力是基層醫療機構的立身之本，也是可持續健康發展的重要保證。有些地方會出現基層醫療機構服務質量不夠高，服務動力不足的情況，可以說很大程度上是忽視了激勵機制的作用。

在提高醫務人員積極性，穩定基層人才隊伍方面，余慶縣也下了大力氣。為了解決編制不足的問題，余慶縣在縣級公立醫院實施編制備案制、在公共衛生機構和鄉鎮衛生院采取政府購買服務方式給編制“松綁”。

余慶縣公立醫院的醫生、護士等專業技術人員的選用渠道由以前的編委辦核定、人社部門下達計劃招聘的程序，下放到醫院采取直招、招考和聘用等形式。改革以來，全縣重新核定人員編制2124名，編制增加了1.2倍。從薪酬方面看，縣級公立醫院醫務人員年收入從5.2萬元增加到9.3萬元。特別是鄉鎮衛生院從3.8萬元增加到7.6萬元，村醫年均收入從1.5萬元增加到3.8萬元，整整增加了一倍，與縣醫院的收入水平差距明顯縮小。

與此同時，余慶縣還出臺了相應的薪酬激勵政策，在足額保障醫務人員績效工資同時，縣醫院收支結余的30%用于績效獎勵，對鄉鎮衛生院明確了40%收支結余用于績效獎勵。

一線醫務工作者也有實實在在的體會。余慶縣龍溪中心衛生院院長田維勝說：“從2010年，縣財政進行全額績效補貼（縣級補貼50%，鄉鎮補貼100%）。以2016年為例，除去醫院必要運行成本，收支結余的589萬的50%作為醫務人員的二次績效補貼也就是所謂的獎金，相比以前提高了20%（2010年-2015年期間是30%）。醫改之后，薪酬提升了，醫務人員更有積極性了。現在收入直接與績效掛鉤，急診加班，基本醫療門診服務等方面都有補助，真正地激發了醫務人員積極性。”

突破瓶頸

對經濟發展落后、交通不便地區的患者而言，看病貴、看病難、看病遠的問題更加突出，這讓推進基層首診、分級診療變得更有意義，也讓余慶模式有了在更大范圍內推廣的樣本價值。據了解，2016年，不僅余慶縣外出就診率降至9.78%，實現了90%患者不出縣的目標，而且從居民對基層服務的利用情況來看，鎮村兩級門診服務量占比達到75.85%，這一比例遠高于全國普遍水平。

松煙鎮是余慶縣最北端的一個鄉鎮，離縣城有70公里遠。在松煙鎮中心衛生院的兒科病房，每天都有幾十個孩子在這里接受治療。而在幾年前，由于衛生院沒有獨立兒科科室，離縣城又太遠，孩子生病了家長只能送到相鄰30多公里的湄潭縣城去。不僅麻煩，跨縣醫保報銷的比例也沒有那么高。去年，在余慶縣人民醫院兒科專家的幫助下，松煙鎮中心衛生院成立了單獨的兒科科室，從此松煙鎮兒童看病更方便了。

松煙鎮中心衛生院現在為縣人民醫院的緊密型醫聯體單位，縣醫院的專家經常會在衛生院坐診，這在很大程度上增強了群眾對衛生院的醫療信任，讓大家能放心在基層醫治。除了專家資源，衛生院在政府和縣醫院的支持下，硬件設施得到了很大提升，新建的衛生院大樓在規模上跟很多地區的縣級醫院相當。

除了注重對基層衛生院的幫扶，縣醫院也注重與城市三級醫院的交流合作，余慶縣人民醫院與遵義醫學院附屬醫院也成立了緊密型醫聯體，并掛牌為遵醫附院余慶分院。通過上下打通的區域性醫療聯合體，構建起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序，實現“小病不出鄉、大病不出縣、疑難病不出市”的分級診療模式，實現90%的患者就醫不出縣。

在包括松煙鎮中心衛生院在內的多個鄉鎮衛生所以及余慶縣人民醫院都配備了遠程醫療設備，上下級醫院醫生之間可以通過遠程醫療終端實時交流病情。以此實現信息化高速公路打破山區交通不便的阻礙，實現醫療資源高速共享。

目前，余慶縣已組建了6個縣域醫聯體，由縣級醫院派駐專家長期到鄉鎮衛生院坐診，并規定縣級醫務人員晉升職稱須到鄉鎮服務半年以上，鄉鎮醫務人員晉升職稱須到村衛生室服務3個月以上。同時，該縣拉齊了縣鄉村三級機構的慢病藥品種類，并以老年人、慢病患者等重點人群為對象，按照“1名鄉鎮全科醫生+1名公共衛生醫生+1名鄉村醫生”的“三個一”模式組建簽約服務團隊，力求將慢病管理沉到基層。

強基層，關鍵之一是鄉鎮衛生院能夠留住人才。在余慶縣，衛生院人員待遇和縣級醫院的差距正在逐步縮小。根據余慶縣政策，在足額保障醫務人員績效工資的同時，允許鄉鎮衛生院將醫療服務收入收支結余的50%用于發放獎金。田維勝說，2016年，龍溪中心衛生院收支結余為589萬元，人員平均收入為7.8萬元，“6年來，衛生院沒有流失過一個骨干。”

國家衛計委副主任王培安調研時曾說：“余慶縣的公立醫院改革水平已經邁入全國先進行列，為貴州縣級公立醫院綜合改革探索出了一條可借鑒、可推廣的‘余慶模式'”。

國家衛計委副主任、國務院醫改辦主任王賀勝調研時評價“余慶的縣級公立醫院綜合改革在政府辦醫、法人治理、激勵機制方面很有特色：‘余慶經驗'值得向全國推廣”。