宮腔鏡聯合診斷性刮宮對絕經過渡期和絕經后子宮出血診斷價值的探討

謝潔玲 蔡葉萍

宮腔鏡聯合診斷性刮宮對絕經過渡期和絕經后子宮出血診斷價值的探討

謝潔玲 蔡葉萍

目的 探討宮腔鏡聯合診斷性刮宮對絕經過渡期和絕經后子宮出血診斷的價值。方法 采用宮腔鏡聯合診斷性刮宮的方法為139例絕經過渡期和絕經后子宮出血的患者進行檢查, 結合病理診斷出病因。結果 絕經過渡期和絕經后異常子宮出血的原因主要是萎縮性子宮內膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜增生過長、宮內節育器伴子宮出血、子宮內膜癌。宮腔鏡診斷準確率92.1%優于診斷性刮宮63.3%, 差異有統計學意義(P＜0.01)。兩種檢查共發現子宮惡性病變6例, 占4.3%, 5例為子宮內膜癌, 1例為宮頸癌, 與手術后標本病理檢查結果相符。診斷性刮宮發現4例惡性病變,有1例因病灶范圍＜0.5 cm診刮時漏診, 經宮腔鏡下活檢確診為子宮內膜癌；另有1例本次術前曾多次診刮提示子宮內膜增生過長, 后經宮腔鏡活檢確診子宮內膜癌。1例宮腔鏡檢查提示子宮內膜增生過長,經診刮提示為子宮內膜癌。結論 宮腔鏡聯合診斷性刮宮對絕經過渡期和絕經后子宮出血診斷中有著重要的臨床價值, 可以提高診斷的準確率, 早期診斷和發現腫瘤, 是目前最佳診斷手段之一。

絕經過渡期；絕經后子宮出血；宮腔鏡；診斷性刮宮

絕經過渡期是指卵巢功能開始衰退直至最后一次月經的時期。絕經后期是指絕經后的生命時期。絕經后子宮出血是指中年婦女閉經12個月后又發生的出血。與年輕婦女的出血相比, 絕經過渡期和絕經后子宮出血更有可能是由病理性原因引起的, 必須予以檢查［1］。本研究采用宮腔鏡聯合診斷性刮宮的方法對139例絕經過渡期和絕經后子宮出血的婦女進行檢查, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年1月~2015年1月在本院收治的139例絕經過渡期和絕經后異常子宮出血的已婚婦女, 排除外陰、陰道因素所致出血, 無嚴重心、肝、腎疾病及急性生殖道感染。患者年齡40~72歲, 平均年齡(46.63±9.07)歲；其中絕經過渡期出血37例, 絕經后出血102例；絕經年限1~30年, 平均絕經年限(8.35±7.25)年。

1. 2 方法 采用宮腔鏡聯合診斷性刮宮的方法對患者進行檢查診斷。使用日本生產的奧林巴斯(olympus)宮腔鏡。膨宮介質采用5%葡萄糖, 膨宮壓力維持在120~150 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。檢查時間選擇月經干凈后1周內, 月經紊亂者選擇出血量較少時, 絕經者無特殊規定。受檢查取膀胱截石位, 消毒鋪巾, 擴張宮頸, 宮腔鏡直視下緩慢插入宮腔, 調節液體流量, 宮腔擴展, 先觀察宮腔全貌, 宮底、宮腔前后壁、輸卵管開口, 在退出過程中觀察宮頸內口和宮頸管。139例患者均進行宮腔鏡直視下活檢及可疑病變部位的定位活檢,均用小號刮匙進行診斷性刮宮, 尤其對宮腔鏡檢查可疑病變部位進行重點診刮。全部患者均以活體組織檢查或手術標本的病理診斷為依據。

1. 3 診斷標準 宮腔鏡診斷標準按夏恩蘭等［2］的標準。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 病理診斷結果 正常1例, 子宮內膜息肉31例, 萎縮性子宮內膜30例, 子宮黏膜下肌瘤25例, 宮內節育器伴子宮出血21例(其中3例為殘留的斷裂環), 子宮內膜增生過長18例, 子宮內膜炎7例, 子宮內膜癌5例, 宮頸癌1例。

2. 2 絕經過渡期和絕經后子宮出血的原因 絕經過渡期子宮出血的原因：正常1例, 子宮黏膜下肌瘤16例, 子宮內膜息肉8例, 子宮內膜增生過長5例, 子宮內膜癌2例, 宮頸癌1例, 宮內節育器伴子宮出血2例, 子宮內膜炎1例, 萎縮性子宮內膜炎1例。絕經后子宮出血的原因：子宮黏膜下肌瘤9例, 子宮內膜息肉23例, 子宮內膜增生過長13例, 子宮內膜癌3例, 宮內節育器伴子宮出血19例, 子宮內膜炎6例,萎縮性子宮內膜炎29例。見表1。

表1 絕經過渡期和絕經后子宮出血的原因［n(%)］

2. 3 宮腔鏡檢查與診斷性刮宮診斷準確率比較 宮腔鏡診斷準確率92.1%優于診斷性刮宮63.3%, 差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 宮腔鏡檢查與診斷性刮宮診斷準確率比較［n(%)］

2. 4 子宮惡性腫瘤檢出情況 兩種檢查共發現子宮惡性病變6例, 占4.3%, 5例為子宮內膜癌, 1例為宮頸癌, 與手術后標本病理檢查結果相符。診斷性刮宮發現4例惡性病變,有1例因病灶范圍＜0.5 cm診刮時漏診, 經宮腔鏡下活檢確診為子宮內膜癌；另有1例本次術前曾多次診刮提示子宮內膜增生過長, 后經宮腔鏡活檢確診子宮內膜癌。1例宮腔鏡檢查提示子宮內膜增生過長, 經診刮提示為子宮內膜癌。

2. 5 無法明確出血原因患者情況 139例患者中, 有52例診刮無組織刮出, 無法明確出血原因。

2. 6 發現宮內節育器患者情況 宮腔鏡檢查發現21例宮內節育器, 其中3例以前曾行取環術, 而宮內殘留部分斷裂節育器的患者, 最后借助宮腔鏡取出殘留的斷裂環。

3 討論

3. 1 絕經過渡期和絕經后異常子宮出血的原因 絕經前后的內分泌變化為卵巢功能衰退的最早征象, 是卵泡對促卵泡激素(FSH)敏感性降低, FSH水平升高［3］。絕經過渡期早期FSH升高對卵泡過度刺激引起雌二醇過多分泌導致雌激素水平波動很大, 甚至高于正常卵泡期水平［4］。卵巢尚有排卵功能, 仍有孕酮分泌, 但因卵泡期延長, 黃體功能不良, 導致孕酮分泌減少, 從而引起子宮內膜增生［5］。絕經后期初期卵巢內卵泡耗竭, 分泌雌激素功能停止, 卵巢間質可分泌極少量雌激素, 絕經后無孕酮分泌, 子宮內膜在少量雌激素的長期作用下, 可發生增生改變［6-9］。婦女60歲以后稱為老年期,此期卵巢間質的內分泌功能逐漸衰退, 體內雌激素明顯下降,子宮及內膜萎縮［10,11］。本研究中絕經過渡期和絕經后異常子宮出血的原因主要是萎縮性子宮內膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜增生過長、宮內節育器伴子宮出血、子宮內膜癌。其中絕經過渡期以子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉及子宮內膜增生為主。而絕經后期以萎縮性子宮內膜、宮內節育器伴子宮出血為主, 與絕經前后的內分泌變化相符合。器質性病變常與絕經過渡期和絕經后異常子宮出血有著相關性。本組惡性病變占4.3%, 因此絕經過渡期和絕經后異常子宮出血的患者每次出血均需認真對待, 及時就診, 早發現、早診斷、早治療。

3. 2 宮腔鏡聯合診斷性刮宮對絕經過渡期和絕經后子宮出血的診斷價值 診斷性刮宮是絕經過渡期和絕經后異常子宮出血最常用的傳統診斷方法, 在長期使用過程中, 人們發現其有一定的局限性。診斷性刮宮是盲視手術, 對微小病變、宮角等處極易發生遺漏, 即使是有經驗的婦科醫師, 刮宮后的殘留率高達20%～25%, 內膜癌的漏診率為5.6%～9.6%［12-14］。宮腔鏡檢查可在直視下觀察子宮內膜的形態變化, 并進行定位活檢, 特別適用于微小的病灶。宮腔鏡在發現內膜息肉及子宮黏膜下肌瘤時較診刮更為敏感, 精確度高于診刮［15］。本研究中, 有52例患者診刮時無組織刮出, 占37.4%, 其中絕大部分為子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤, 診斷性刮宮對子宮內膜息肉(48.4%)、子宮黏膜下肌瘤(60.0%)、萎縮性子宮內膜(63.3%)、子宮內膜炎(42.9%)的診斷準確率均明顯低于宮腔鏡, 與文獻報道相符［16］。兩種檢查共發現子宮惡性病變6例, 占4.3%, 5例為子宮內膜癌, 1例為宮頸癌, 與手術后標本病理檢查結果相符。診斷性刮宮發現4例惡性病變, 有1例因病灶范圍＜0.5 cm診刮時漏診, 經宮腔鏡下活檢確診為子宮內膜癌；另有1例本次術前曾多次診刮提示子宮內膜增生過長, 后經宮腔鏡活檢確診子宮內膜癌。1例宮腔鏡檢查提示子宮內膜增生過長, 經診刮提示為子宮內膜癌。宮腔鏡檢查發現21例宮內節育器, 其中3例以前曾行取環術, 而宮內殘留部分斷裂節育器的患者, 最后借助宮腔鏡取出殘留的斷裂環。宮腔鏡檢查具有直觀、準確、微創等特點, 彌補了單純診刮的盲目性和局限性。宮腔鏡檢查被認為是當前診斷子宮內膜病變陽性率最高的手段之一, 但亦有研究顯示宮腔鏡不能提高診刮在診斷增生性疾病和內膜癌的準確率, 并且宮腔鏡漏診了一些增生性疾病和內膜癌的病例［17］。本研究中, 1例宮腔鏡檢查提示子宮內膜增生過長, 經診刮提示為子宮內膜癌。此外, 對于絕經過渡期和絕經后子宮出血疑為宮頸癌者行宮頸活檢前應強調宮頸管診刮術, 以防止高位宮頸癌(距宮頸外口2 cm以上)的漏診［18］。

綜上所述, 宮腔鏡聯合診斷性刮宮對絕經過渡期和絕經后子宮出血診斷中有著重要的價值, 可以提高診斷的準確率,早期診斷和發現腫瘤, 是目前最佳的診斷手段之一。

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Exploration on diagnostic value of hysteroscope combined with diagnostic curettage in menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding

XIE Jie-ling, CAI Ye-ping. Department of Gynaecology

and Obstetrics, Guangdong Province Zhaoqing City Duanzhou District Maternal and Child Care Service Center, Zhaoqing 526000, China

Objective To explore the diagnostic value of hysteroscope combined with diagnostic curettage in menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding. Methods A total of 139 patients with menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding all examined by hysteroscope combined with diagnostic curettage, and combined with pathology to diagnose the cause. Results The reasons of menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding were mainly for atrophic endometritis, uterine submucous myoma, endometrial polyps, endometrial hyperplasia, intrauterine device with uterine bleeding, endometrial cancer. Hysteroscope had better accuracy rate of diagnosis as 92.1% than 63.3% by diagnostic curettage, and the difference had statistical significance (P＜0.01). These two examination measures showed totally 6 cases with malignant uterine lesions, accounting for 4.3%. Among them, there were 5 cases with endometrial cancer and 1 case with cervical cancer, which were corresponding with postoperative pathological examination of samples. Diagnostic curettage showed 4 cases with malignant uterine lesions. There was 1 missed diagnosed case due to lesion range ＜0.5 cm, which was diagnosed as endometrial cancer by hysteroscopic biopsy, 1 case showed as endometrial hyperplasia by multiple diagnostic curettage, which was diagnosed as endometrial cancer by hysteroscopic biopsy, and 1 case showed as endometrial hyperplasia by hysteroscope, which was diagnosed as endometrial cancer by diagnostic curettage. Conclusion Combination of hysteroscope and diagnostic curettage shows important clinical value in diagnosis of menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding, and it can improve the accuracy rate of diagnosis for early diagnosis and detection of tumors. It is one of the best means of diagnosis.

Menopausal transition; Postmenopausal uterine bleeding; Hysteroscope; Diagnostic curettage

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.016

2017-04-05］

526000 廣東省肇慶市端州區婦幼保健院婦產科