替羅非班引起血小板減少的病例分析及診治流程

劉喜龍 矯立娜

替羅非班引起血小板減少的病例分析及診治流程

劉喜龍 矯立娜

本文綜合分析283例急性心肌梗死患者支架術后接受替羅非班治療的臨床資料, 根據患者發生血小板減少的發現時間、治療過程, 總結替羅非班引起血小板減少的診治流程。

血小板減少癥；替羅非班；急性心肌梗死；血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受體拮抗劑

1 臨床資料

本院2015年1～12月收治的283例急性心肌梗死患者支架術后接受替羅非班治療后, 5例發生血小板減少, 患者年齡 45～63歲。血小板減少的診斷標準［1,2］：替羅非班應用24 h內, 發生血小板計數＜100×109/L。

1. 1 臨床表現及血小板減少情況 5例患者中1例出現牙齦出血, 1例雙上臂皮下大面積血腫, 3例無出血體征。5例患者均在復查血常規時發現血小板減少, 發現時間為接受替羅非班治療后 4～24 h內, 應用前血小板計數為(194～210)×109/L,應用后最低計數為(1～72)×109/L。見表1。

1. 2 臨床治療 所有患者發現血小板減少后均立即停用替羅非班、低分子肝素。繼續口服拜阿司匹林、氯吡格雷。2例患者血小板減少至1×109/L, 為避免大量出血給予輸注血小板治療。2例患者給予地塞米松5 mg進行治療1～2 d, 1例輕度血小板減少觀察；5例均每日復查血小板數量。20～72 h后 血小板均恢復至正常范圍。見表1。

表1 5例患者血小板情況

2 討論

2. 1 替羅非班是我國急性心肌梗死患者支架治療過程中廣泛應用的抗凝藥物［1-3］。但在臨床工作中, 當患者使用這種藥物后有可能出現血小板減少, 應引起臨床重視, 本文總結了1年來本院急性心肌梗死患者中, 經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后應用替羅非班發生血小板減少患者的臨床資料, 觀察患者的臨床表現、治療及預后, 以便對以后臨床診治工作提供參考；本院患者發生血小板減少最短發現時間在應用后4 h, 最長24 h, 所以急性心肌梗死患者術后在使用替羅非班期間應監測血小板計數, 通常開始治療后的4、12、24 h進行,盡早發現, 不至于漏診。

2. 2 一旦發生血小板減少癥應立即停用替羅非班、低分子肝素, 1例輕度減少患者給予臨床觀察后逐漸升至正常［4-6］。2例重度減少, 無明顯出血癥狀, 給予激素治療后恢復正常。極重度減少或同時伴有出血的臨床癥狀, 給予輸注血小板治療后, 血小板可恢復正常。

2. 3 此外診斷替羅非班相關的血小板減少癥, 應排除肝素及氯吡格雷導致的血小板減少, 肝素誘導的血小板減少癥(HIT)型可分為兩型［7,8］：HIT Ⅰ 型Ⅱ型。Ⅰ型主要發生在初次應用后的1~2 d, 血小板一過性輕微減少；Ⅱ型HIT表現血小板明顯減少, 持續時間長, 同時有血栓形成可能。氯吡格雷引起血小板減少多發生在服藥后的數月。

2. 4 替羅非班相關的血小板減少癥的發生機制目前不清楚,有人認為是免疫反應介導的, 有研究發現在應用 GPⅡb /Ⅲa受體拮抗劑替羅非班后, 發生嚴重血小板減少的患者血清中存在高滴度的相關IgG抗體, 表明替羅非班誘發的血小板減少癥可能與免疫反應有關［9,10］。

綜上所述, 替羅非班相關的血小板減少癥在治療后數小時內即可發生, 可有出血表現, 也可無臨床癥狀及體征, 但血小板可急劇下降, 應提高警惕；應采取以下幾個方面的措施進行診治：①首先術后 4～24 h 應復查血常規, 以便早期發現, 避免出現嚴重并發癥；②一旦發生血小板減少, 應立即停用替羅非班、必要時停用低分子肝素；③盡可能排除其他引起血小板減少原因；④治療：輕度減少可以觀察, 定期復查血常規, 重度減少可以給予激素治療, 極重度減少伴有出血癥狀, 可以輸注血小板。經過上述處理后一般1～3d血小板可恢復正常。

［1］ Dasgupta H, Blankenship JC, Wood GC, et al. Thrombocytopenia complicating treatment with intravenous glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitors: A pooled analysis. American Heart Journal, 2000, 140(2):206-211.

［2］ Razakjr OA, Tan HC, Yip WL, et al. Predictors of Bleeding Complications and Thrombocytopenia with the Use of Abciximab during Percutaneous Coronary Intervention. Journal of Interventional Cardiology, 2005, 18(1):33-37.

［3］ Said SM, Hahn J, Schleyer E, et al. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitorinduced thrombocytopenia. Clinical Research in Cardiology, 2007, 96(2):61-69.

［4］ 華倚虹. 替羅非班相關的血小板減少癥診治流程及病例分析.中國介入心臟病學雜志, 2015, 23(1):48-50.

［5］ 王靜, 李汭儐, 崔煒. 國人應用鹽酸替羅非班致重度血小板減少的危險因素文獻分析. 臨床薈萃, 2015(4):361-366.

［6］ 劉學義. 替羅非班致血小板減少癥的臨床分析. 醫學理論與實踐, 2008, 21(12):1409-1410.

［7］ 徐立, 楊新春, 王樂豐, 等. 急性心肌梗死急診介入治療聯合應用替羅非班發生血小板減少癥的臨床分析——替羅非班可能的副作用. 中國介入心臟病學雜志, 2008, 16(1):5-7.

［8］ 杜明昭, 寇玲. 急診PCI應用鹽酸替羅非班誘發極重度血小板減少癥1例. 臨床合理用藥雜志, 2015(16):157-158.

［9］ 申紅遠, 梁偉, 湯喆, 等. 替羅非班致血小板減少5例. 解放軍醫學院學報, 2014, 35(6):578-580.

［10］ 趙國偉. PCI術后應用替羅非班致重度血小板減少3例臨床分析. 醫藥前沿, 2015(24):170-171.

Analysis of medical cases of tirofiban-induced thrombocytopenia and its diagnosis and treatment procedures

LIU Xi-long, JIAO Li-na. Cardiology Ward One, Jilin City Central Hosptial, Jilin 132011, China

This paper comprehensively analyzed clinical data of tirofiban treatment for 283 acute myocardial infarction patients after stenting. Summary of diagnosis and treatment procedures for tirofiban-induced thrombocytopenia was made in accordance with discovery time of thrombocytopenia and treatment process.

Thrombocytopenia; Tirofiban; Acute myocardial infarction; Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.108

2017-04-05］

132011 吉林大學附屬吉林醫院 吉林市中心醫院心內一療區(劉喜龍), 心內二療區(矯立娜)