自制子宮內(nèi)膜取樣器在子宮內(nèi)膜病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值

鄧 娟， 程明軍， 朱莉華， 朱美娟， 曹云桂*

1.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科，上海 201821 2.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院病理科，上海 201821

·短篇論著·

自制子宮內(nèi)膜取樣器在子宮內(nèi)膜病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值

鄧 娟1， 程明軍1， 朱莉華1， 朱美娟2， 曹云桂1*

1.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科，上海 201821 2.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院病理科，上海 201821

目的： 探討自制子宮內(nèi)膜取樣器在子宮內(nèi)膜病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法： 選取2014年11月至2016年1月上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科收治的因子宮內(nèi)膜病變可能有刮宮指征的患者80例。用自制子宮內(nèi)膜取樣器采集患者的子宮內(nèi)膜組織后送病理檢查；同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡下診斷性刮宮，獲取子宮內(nèi)膜組織后送病理檢查。比較兩組病理診斷的一致性。結(jié)果： 自制子宮內(nèi)膜取樣器組與宮腔鏡刮宮組的病理診斷符合率為87.84%，兩組一致性較好(Kappa值=0.75)。兩組取樣滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.276)。取樣器組手術(shù)時(shí)間明顯短于宮腔鏡刮宮組(P<0.01)。結(jié)論： 自制子宮內(nèi)膜取樣器的取樣病理結(jié)果類似于宮腔鏡檢查下診斷性刮宮，提示其可用于子宮內(nèi)膜病變診斷。

子宮疾病；刮宮術(shù)；子宮內(nèi)膜取樣器；子宮內(nèi)膜病變

近年來，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率升高，發(fā)病呈年輕化趨勢。目前，在美國和歐洲一些發(fā)達(dá)地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌已接近新發(fā)婦科惡性腫瘤的50%[1]。中國腫瘤登記數(shù)據(jù)[2]表明，2008年子宮腫瘤發(fā)病率較2002年升高1.5倍。有研究[3]顯示，經(jīng)普查檢出的宮頸癌發(fā)病率與上海市全市發(fā)病率(2000—2009年)基本持平，而經(jīng)普查檢出的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率較低，分析其原因，可能與子宮內(nèi)膜癌的篩查輔助手段沒有顯著改進(jìn)有關(guān)。

子宮內(nèi)膜病理檢查是子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病診療的金標(biāo)準(zhǔn)。為了尋找一種操作簡單、無創(chuàng)傷性的子宮內(nèi)組織標(biāo)本采集方法，本研究運(yùn)用無需麻醉、無需擴(kuò)張宮口的自制子宮內(nèi)膜取樣器獲取子宮內(nèi)膜組織，然后進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，并與宮腔鏡下診斷性刮宮獲得子宮內(nèi)膜組織的病理學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行比較，探討自制子宮內(nèi)膜取樣器在子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月至2016年1月就診于上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科且有診斷性刮宮指征的80例子宮內(nèi)膜疾病患者。刮宮指征包括：反復(fù)的異常子宮出血；絕經(jīng)后B超提示子宮內(nèi)膜增厚(>5 mm)；絕經(jīng)后B超提示持續(xù)存在宮腔分離/積液(經(jīng)抗感染治療無好轉(zhuǎn))。研究對象絕經(jīng)前29例，絕經(jīng)后51例；平均年齡為(54.13±8.79)歲。80例患者均行取樣器取樣及宮腔鏡刮宮取樣。排除標(biāo)準(zhǔn)：B超提示子宮內(nèi)膜息肉；黏膜下子宮肌瘤可能；感染及妊娠相關(guān)疾病。本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)器械 本研究使用的子宮內(nèi)膜取樣器是由上海市嘉定區(qū)婦幼保健院自主研發(fā)，委托上海弘建醫(yī)療器械有限公司制作，并獲得國家專利(201620183489.5)。取樣器外管直徑為3.5 mm，包括外套管和內(nèi)置于該外套管的可形變?nèi)悠鳎扛舆B桿的頭部設(shè)有取樣刮片，當(dāng)取樣連桿伸出外套管時(shí)，取樣器呈宮腔形態(tài)展開(圖1)。

圖1 子宮內(nèi)膜取樣器示意圖及取樣頭

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)婦科檢查了解子宮位置及大小后，消毒，將取樣器置入宮腔，后拉外套管，使刷頭于宮腔內(nèi)打開，更加貼合于宮腔四周，旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，以取得整個(gè)宮腔的標(biāo)本，退出取樣器。再以常規(guī)宮腔鏡檢查后，進(jìn)一步用刮匙搔刮子宮內(nèi)膜，以確保取材的完整性及準(zhǔn)確性。取樣過程中記錄患者的不適反應(yīng)。上述操作由同一醫(yī)師完成。獲得的子宮內(nèi)膜標(biāo)本(圖2)分別用5%甲醛溶液固定后送病理檢查。

1.4 病理學(xué)診斷及取材標(biāo)本的質(zhì)量評估 送檢標(biāo)本分別由兩位及以上高年資病理醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，對取得的標(biāo)本進(jìn)行病理診斷及標(biāo)本質(zhì)量評估。

取材標(biāo)本滿意度：根據(jù)取材量、內(nèi)膜組織形態(tài)、對病理診斷有無影響等指標(biāo)，將取樣器獲取子宮內(nèi)膜組織標(biāo)本的滿意度分為5個(gè)級別，以4～5級為滿意標(biāo)本[4]。

組織學(xué)診斷一致性：對兩種取材標(biāo)本分別進(jìn)行病理描述及診斷，判斷二者組織學(xué)形態(tài)的一致性。對有病理性改變的病例，應(yīng)判斷診斷是否一致；對于診斷不一致的標(biāo)本，由于宮腔鏡下刮宮取材充足并診斷明確，故以宮腔鏡下刮宮的病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

圖2 自制子宮內(nèi)膜取樣器及宮腔鏡下刮宮取樣標(biāo)本

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。比較兩種取材方法的成功率、滿意度和取材不適感等指標(biāo)時(shí)采用χ2檢驗(yàn)。分析兩種取材方法的診斷一致性時(shí)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75時(shí)為兩者一致性較好；0.75>Kappa值≥0.4時(shí)為兩者一致性一般；Kappa值<0.4時(shí)為兩者一致性較差。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩種取材方法的滿意度比較 取樣器組取材滿意74例，不滿意6例，滿意率為92.56%；宮腔鏡下刮宮組取材滿意78例，不滿意2例，滿意率為97.50%。兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

取樣器組取材不滿意的6例均為絕經(jīng)后女性，其中3例術(shù)前B超提示為宮腔積液，標(biāo)本中子宮內(nèi)膜量極少；另外3例B超提示子宮內(nèi)膜增厚，取樣器未取到滿意標(biāo)本，而宮腔鏡檢查為子宮內(nèi)膜息肉，刮宮后得到病理證實(shí)。宮腔鏡刮宮取材不滿意的2例均為宮腔部分粘連。

2.2 兩組病理學(xué)診斷符合率比較 剔除取材不滿意病例，分析取材滿意病例的組織病理學(xué)診斷結(jié)果(表1)。其中2例為子宮內(nèi)膜腺癌，宮腔鏡刮宮組病理診斷明確；取樣器組1例可明確診斷，1例診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生。子宮內(nèi)膜不典型增生在臨床上可作為子宮內(nèi)膜癌癌前病變表現(xiàn)，指導(dǎo)臨床做進(jìn)一步檢查，因此這1例取樣器標(biāo)本診斷結(jié)果為子宮內(nèi)膜不典型增生的患者亦列為診斷基本相符病例。子宮內(nèi)膜不典型增生過長3例，兩組診斷一致。子宮內(nèi)膜良性疾病及正常子宮內(nèi)膜58例，兩組病理診斷一致。子宮內(nèi)膜息肉10例，其中2例診斷一致，而另外8例在取樣器組未能診斷。黏膜下子宮肌瘤1例，取樣器組未能診斷。未出現(xiàn)取樣器組診斷級別高于宮腔鏡下刮宮組的病例。取樣器組病理診斷符合率為87.84%。

表1 宮腔鏡刮宮組與取樣器組的病理學(xué)診斷一致性分析結(jié)果 N=74，n

將正常子宮內(nèi)膜列為陰性診斷，將子宮內(nèi)膜癌、不典型增生過長及其他良性疾病列為陽性診斷，對兩種取材方法的診斷一致性進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，結(jié)果顯示Kappa值=0.75，提示兩者診斷一致性較好。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 宮腔鏡下刮宮組出血量為5～20 mL，無大出血病例；取樣器組無出血。兩組均無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間比較 宮腔鏡下刮宮手術(shù)時(shí)間為5～15 min，平均(11.49±2.06) min；取樣器取樣時(shí)間為0.5～0.9 min，平均(0.67±0.12) min。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

已知宮頸細(xì)胞篩查降低了宮頸癌的發(fā)病率及病死率，而針對子宮內(nèi)膜癌也有類似的早期篩查方法。在這一方面，許多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)進(jìn)行了深入研究，先后發(fā)明了Pipelle取樣器、Vabra抽吸器、Karman套管、Tis-U-Trap收集器和Tao刷等[5-8]。然而，在中國，子宮內(nèi)膜病變的早期篩查尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜病變的傳統(tǒng)診斷方法是分段診刮和宮腔鏡檢查，其中以宮腔鏡下內(nèi)膜活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”。宮腔鏡檢查會(huì)引起疼痛、子宮穿孔和感染等，帶給患者一定的痛苦。此外，宮腔鏡下刮宮手術(shù)操作需在手術(shù)室進(jìn)行，必要時(shí)需麻醉，對操作者的要求較高，使子宮內(nèi)膜病變的篩查有一定局限。因此，尋找無創(chuàng)性子宮內(nèi)膜篩查方法具有重要的臨床價(jià)值。

子宮內(nèi)膜取樣器具有以下優(yōu)勢：(1)減輕患者痛苦。本研究中取樣器組80例患者的疼痛評級均為0～Ⅰ級，無不可忍受疼痛。由于取樣器取材時(shí)無需擴(kuò)張宮頸，避免了人流綜合征以及診刮過程中的疼痛感，患者接受度較高。而宮腔鏡刮宮組患者在擴(kuò)展宮頸及刮匙搔刮過程中有不同程度的疼痛，嚴(yán)重者甚至拒絕繼續(xù)手術(shù)，要求麻醉。(2)取樣器取樣操作過程簡便，不需要專用手術(shù)室，甚至可以在門診完成，減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療成本。(3)取樣器對患者的子宮內(nèi)膜損傷較小，基本沒有損傷子宮內(nèi)膜基底層及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于需要反復(fù)進(jìn)行子宮內(nèi)膜取材的患者。

與宮頸黏膜相比，子宮內(nèi)膜受激素影響較大，不同解剖部位的功能和形態(tài)明顯不同，其表面覆蓋被覆上皮和腺上皮。子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生、子宮內(nèi)膜增生癥和子宮內(nèi)膜癌等病變是連續(xù)的疾病譜系，形態(tài)學(xué)上沒有明顯節(jié)點(diǎn)，常常伴有化生等改變，需要足夠數(shù)量的標(biāo)本和較為完整的組織碎片來進(jìn)行綜合評估，才能得到確診[9]。這提示，診斷子宮內(nèi)膜疾病的取樣方法和取樣質(zhì)量至關(guān)重要，取材是否充分、全面與子宮內(nèi)膜厚度、堅(jiān)韌度、病變特點(diǎn)甚至宮腔形態(tài)有關(guān)[10]。本研究所采用的子宮內(nèi)膜取樣器與同類產(chǎn)品相比，取樣器獲取組織標(biāo)本量滿意，可行微組織病理學(xué)檢查；同時(shí)因展開后形態(tài)更接近宮腔，取樣可達(dá)兩側(cè)宮角，降低了陰性率，改變了同類產(chǎn)品以子宮內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)行檢查的局限性。

本研究中，正常子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜增生的診斷準(zhǔn)確率高，而子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下子宮肌瘤病例的診斷符合率較低。但是本研究子宮內(nèi)膜癌病例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大臨床樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。需要說明的是，子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下子宮肌瘤雖然是本研究的排除病例，但有時(shí)該類疾病在B超影像學(xué)診斷中僅提示子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m腔分離，因此宮腔鏡仍檢出這兩類患者，提示提高B超診斷的準(zhǔn)確性有助于提高取樣器的診斷符合率。

刮宮術(shù)中常見并發(fā)癥有出血、穿孔、感染和刮宮綜合征等。此外，宮腔鏡手術(shù)還可見水中毒等并發(fā)癥；然而近年來隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，宮腔鏡刮宮手術(shù)時(shí)間縮短，水中毒的發(fā)生已經(jīng)很少。本研究中兩組患者的出血量均較少，且無其他并發(fā)癥的發(fā)生，可能與操作者均為高年資醫(yī)師，技能相對嫻熟有關(guān)。

子宮內(nèi)膜取樣器也有一些局限性：(1)由于取材較少，對病理科醫(yī)師的要求較高。(2)由于套管較柔軟，不適用于宮腔占位性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤的診斷。(3)有一定的假陽性及假陰性，尤其當(dāng)患者受宮腔炎性反應(yīng)、內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生以及激素、節(jié)育環(huán)等影響時(shí)，子宮內(nèi)膜細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)形態(tài)異常，表現(xiàn)出癌細(xì)胞的某些特點(diǎn)，從而造成假陽性；而當(dāng)腫瘤病灶小、取材量不足及出現(xiàn)高分化腺癌時(shí)則可造成假陰性[11]。(4)子宮內(nèi)膜取樣器尚未廣泛應(yīng)用于臨床，缺乏大樣本的研究數(shù)據(jù)，其特異度及靈敏度尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，若排除子宮內(nèi)膜息肉等宮腔局灶占位性病變，自制子宮內(nèi)膜取樣器的取樣組織病理學(xué)診斷結(jié)果類似于宮腔鏡檢查下診斷性刮宮，提示其可用于子宮內(nèi)膜病變的診斷。對于子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下子宮肌瘤，仍需要宮腔鏡檢查。

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[本文編輯] 葉 婷， 張藝鳴

Application value of self-made endometrial sampler in the diagnosis of endometrial lesions

DENG Juan1, CHENG Ming-jun1, ZHU Li-hua1, ZHU Mei-juan2, CAO Yun-gui1*

1. Department of Gynecology, Maternal and Child Health Hospital of Jiading District, Shanghai 201821, China2. Department of Pathology, Maternal and Child Health Hospital of Jiading District, Shanghai 201821, China

Objective： To study the application value of self-made endometrial sampler in the diagnosis of endometrial lesions. Methods： A total of 80 patients with endometrial lesions and indications for diagnostic curettage were enrolled in Department of Gynecology, Maternal and Child Health Hospital of Jiading District from November 2014 to January 2016. All of patients were presenting for endometrial biopsy by self-made endometrial sampler before hysteroscopy and diagnostic curettage. The pathologic diagnostic accordance of the two groups were evaluated. Results： The coincidence rate of pathologic diagnosis between self-made endometrial sampler and hysteroscopic curettage was 87.84%. The pathological diagnosis results of the two groups were in good coherence (Kappa=0.75). No statistical significance of specimen satisfaction was found between two groups (P=0.276). The operation time in self-made endometrial sampler group was significantly shorter than that in hysteroscopic curettage group (P<0.01). Conclusions： The pathological results of self-made endometrial sampler is similar to hysteroscopic curettage. It suggests that self-made endometrial sampler is comparable for the diagnosis of endometrial lesions.

uterine diseases; dilatation and curettage; endometrial sampler; endometrial lesions

2016-09-14 [接受日期] 2017-01-12

上海市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目(2012Y064). Supported by Youth Research Project of Shanghai Municipal Health Bureau (2012Y064).

鄧 娟，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: danger224@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-67070050, E-mail: cygui@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160735

R 711.22

A