簡化肺栓塞嚴重指數及聯合檢測proBNP對急性肺栓塞預后的預測價值

董樑 張靜 夏敬文

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簡化肺栓塞嚴重指數及聯合檢測proBNP對急性肺栓塞預后的預測價值

董樑 張靜 夏敬文

急性肺栓塞； 簡化肺栓塞嚴重指數； B型腦鈉肽前體

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是我國常見的心血管系統疾病,也是主要的致死性呼吸系統疾病之一，其住院患者的發病率在0.1%左右[1-2]。目前關于肺栓塞病死率的報道數據差別很大，肺栓塞患者所表現癥狀的嚴重程度亦有很大差別，有研究顯示急性肺栓塞患者入院2.5 h內的病死率可達到80%[3]。亦有研究顯示部分肺栓塞患者可以僅在門診接受藥物治療[4-5]。因此，對肺栓塞患者早期進行危險度分層對于臨床醫師快速準確的制定治療方案有很大的幫助。雖然CT肺動脈造影(CT pulmonary angiogram, CTPA)和超聲心動圖對評估患者的病情有較大的幫助，但在臨床工作中存在一定的操作困難，需要探索更簡便有效而且能快速使用的病情評估方法[6-7]。本研究探討簡化肺栓塞嚴重指數(simplified pulmonary embolism severity index, sPESI)，B型腦鈉肽前體(B-type brain natriuretic peptide precursor, proBNP)以及聯合檢測評價肺栓塞患者的病情嚴重程度和預后的預測價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年1月至2015年12月在復旦大學附屬華山醫院住院確診的APE患者65例，其中男性41例，女性24例；平均年齡(65.45±16.15)歲 。所有患者均經CTPA或肺灌注掃描確診，符合中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組2015年制定的診斷標準[8]。排除標準：①再發肺栓塞或住院復診的患者；②慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者；③入院或采集資料前已行抗凝或溶栓等治療；④缺乏完整的臨床、血液及影像學資料的患者。

二、研究方法

采用回顧性研究的方法收集患者資料，包括性別、年齡、既往史、合并癥，入院時的生命體征和精神狀態，入院后動脈血氣、proBNP、D-二聚體檢測結果以及預后情況。按患者住院期間死亡與否分為死亡組和出院組。sPESI記分包括以下6個指標：年齡>80歲、慢性肺部疾病或慢性心力衰竭史、腫瘤史、脈搏≥110 bpm、收縮壓<100 mmHg、動脈血氧飽和度<90%，符合每項指標則記為1分 ，否則為0分，患者按上述項目計算總分。

三、統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用中位數(M)和四分位數間距(IQR)表示,計數資料采用頻數(n)和百分比(%)表示，兩組間比較用秩和檢驗。繪制受試者工作特征(ROC)曲線并利用約登指數篩選最佳截斷值，同時評價sPESI、proBNP及聯合檢測的預測價值，應用Z檢驗進行曲線下面積的比較。P<0.05為具有統計學意義。

結 果

一、患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較， 見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

二、sPESI、proBNP及聯合檢測對肺栓塞的預測價值評價

sPESI、proBNP的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.880±0.053(95%CI0.776～0.984)和0.735±0.075(95%CI0.588～0.883)，見圖1。計算約登指數，結果顯示sPESI最佳截斷點為2.5，此時對肺栓塞預后預測靈敏度為60%，特異度為96.8%；proBNP最佳截斷值為268.4 pg/ml，其靈敏度為93.3%，特異度為48.4%。以此為界值，將sPESI和proBNP分別轉換為分類變量。通過靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、和AUC對sPESI、proBNP及聯合檢測的預測價值進行比較，見表2。研究發現數據變量轉換為分類變量后AUC面積變小，降低了原先的預測價值。四組的AUC在0.6～0.8之間，均有很好的預后預測價值，但并沒有統計學意義的差距(P>0.05)。

圖1 sPESI和proBNP的ROC曲線

表2 sPESI和proBNP單項檢測及聯合檢測的預測價值評價

討 論

APE是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，引起肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的一組疾病或臨床綜合征的總稱。歐洲心臟病協會(ESC)2014年指南指出APE的嚴重程度應依據相關的早期死亡風險進行個體化評估分層，從而更好地指導臨床醫師對患者進行早期合理干預，有效降低病死率、減少不良預后事件及合理節約衛生資源[9]。既往評估APE病情嚴重程度多需要動態監測血壓，完善CTPA、超聲心動圖、心電圖等多項檢查，但由于APE患者病情發展迅速，部分基層醫院醫療檢測設備缺乏，難以完成所有檢查而無法對患者病情嚴重程度作出準確判斷，因此臨床需要尋找簡單易行、準確性高的APE評估系統[10]。

sPESI是Jimenes等[11]在PESI的基礎上簡化而成，其可靠性已經得到廣泛的證實[12]。多項研究發現，sPESI與PESI一樣可以準確判斷APE患者的病情，還可有效評估住院病死率、30 d病死率及總病死率等預后指標[13]。由于此評估系統只有六項臨床指標且不需使用CTPA和超聲心動圖等檢查，具有較高的實用性，因而更容易在臨床推廣。本研究發現當sPESI預后判斷界點定為2.5分時ROC曲線下面積為0.88，可以達到最佳的判斷效果。因此認為sPESI確實是對APE患者預后預測的最佳評估方案之一，而且將低危和高危的截斷值定為2.5分可能更有利于對患者病情嚴重程度的判斷。但是在我們的研究結果中顯示sPESI的診斷特異度可以達到95%以上，與既往的其他研究不一致。這可能是因為本研究是一項回顧性研究，并沒有排除血流動力學不穩定的患者，同時樣本量較少而造成的。

許多研究都已經顯示，右心室功能障礙是APE患者早期死亡最主要的預測指標之一[14- 15]。超聲心動圖是臨床評價右心室功能的主要方法，但存在一定缺陷，如：圖像質量和操作者間的差異。proBNP是一種主要由心室肌細胞合成和分泌的心源性神經激素。它對心室體積增大及壓力負荷過重起反應，通常從心室急劇擴張到血proBNP表達水平升高僅需數h，既往已廣泛應用于左心衰的判斷?，F在越來越多研究發現，在APE患者中，由于肺栓塞引起的右心室射血受阻，從而導致心內膜下心肌缺血和內部機械張力增加，proBNP水平同樣有所升高[16]。同時研究發現，proBNP不僅在血流動力學出現異常的肺栓塞患者中水平較高，且能在患者發生血流動力學異常之前較為敏感地反映患者狀態[17]。研究顯示，proBNP檢測的AUC值為0.735，最佳界值為268.4 pg/ml，與臨床常用的300 pg/ml非常接近。同時proBNP對患者死亡預測的陽性預測值很低但陰性預測值很高，這也與既往的研究結果一致[18]。因此認為proBNP能較為敏感和準確地對右心功能進行評估，可以用于APE的危險分層及預后判斷。

多項研究顯示,聯合檢測PESI和心臟生化標志物可以更好的判斷患者的預后[19- 20]。本研究根據ROC曲線獲得的最佳界值將sPESI和proBNP變為分類變量，采用串聯和并聯兩種方法進行聯合檢測。串聯聯合檢測是指幾項檢測中只要有1個陰性即診斷為陰性，全部陽性才為陽性，其優點是特異度增高，誤診率降低；并聯聯合檢測是指幾項檢測中只要有1項陽性即診斷為陽性，每項檢測均為陰性才判斷為陰性，其優點是敏感度增高，漏診率降低，陰性預測值升高。研究資料顯示，sPESI和proBNP單獨或聯合檢測曲線下面積在0.6～0.8之間，均能用于對APE患者進行危險度分層，以sPESI為最佳，但沒有出現有統計學意義的變化(P>0.05)。兩種聯合檢測中，并聯聯合檢測，即以sPESI陽性或proBNP陽性為依據的聯合檢測可以提高單獨sPESI預測的敏感度和單獨proBNP預測的特異度，具有更高的臨床價值，可以根據實際情況選用。

總之，sPESI、proBNP和聯合檢測對肺栓塞的預后均有較好的預測價值，以sPESI陽性或proBNP陽性為依據的聯合檢測具有更高的臨床實用意義。但由于本研究是采用回顧性方法進行分析，不可避免地存在信息偏倚，另外入選患者病例偏少，其結果的代表性可能存在一定局限性，有待進一步進行大樣本的前瞻性研究。

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(本文編輯：黃紅稷)

董樑，張靜，夏敬文. 簡化肺栓塞嚴重指數及聯合檢測proBNP對急性肺栓塞預后的預測價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 352-354.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.030

200040 上海，復旦大學附屬華山醫院呼吸科

張靜，Email：zhjj1967@163.com

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