加速康復外科理念在胸腔鏡肺葉切除患者中的臨床應用觀察

金慧玉 王振華 朱荔 譚曉駿

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加速康復外科理念在胸腔鏡肺葉切除患者中的臨床應用觀察

金慧玉1王振華2朱荔1譚曉駿2

快速康復外科； 超前鎮痛； 充氣式多功能胸帶； 胸腔鏡肺葉切除

近些年隨著醫療科技的發展，胸外科的手術方式也由原來的剖胸向微創-胸腹腔鏡手術轉化。手術方式的改變帶來的是術后的快速康復和住院時間和費用的減少，從一定程度上減輕了患者的痛苦和經濟負擔[1]。微創的胸部手術也會破壞胸廓的完整性，損傷到胸膜和肋骨骨膜[2]，嚴重的疼痛可影響患者深呼吸咳嗽，出現相關的并發癥[3]。加速康復外科(fast track surgery, FTS)是采用循證醫學證據對手術患者圍術期進行一系列優化措施，以減少或降低手術患者的創傷應激，使患者獲得快速恢復[4]。依照這一理念我們自2016年3月～2016年12月將胸腔鏡肺葉切除術患者納入加速康復外科護理，分別采用FTS與傳統護理的效果進行比較，現將結果匯報如下。

資料及方法

一、臨床資料

選擇2016年3月至2016年12月我科室行胸腔鏡手術治療的108例患者，年齡35～75歲，平均55.25歲。納入標準：按照1︰1比例隨機分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組年齡37～68歲(56.31±7.78歲)；其中肺癌42例、肺結節6例、肺大皰6例；對照組年齡35～75歲(57.64±8.12歲)，其中肺癌39例、肺結節5例、肺大皰10例。兩組患者在手術期間年齡、基礎疾病、手術方式等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般情況對照

二、實施方法

兩組患者診斷明確且符合胸腔鏡肺葉切除術的治療指證。對照組胸腔鏡肺葉切除術后圍手術期采用傳統模式；觀察組在對照組基礎上結合快速康復外科的系統輔助治療，多方位優化康復措施，減少手術應激及并發癥，比較兩組患者術后相關恢復指標及術后并發癥的發生率。快速康復措施主要包括以下幾點。

1. 術前宣教： 觀察組依據患者的家庭經濟狀況、文化程度、心理承受力、性格特征對其進行相關知識教育。介紹胸腔鏡手術的的優點，同時介紹手術可能出現的并發癥及預案措施，使患者及家屬了解手術過程，知道我們對可能出現的并發癥有預見、有措施，對我們更加信任，更好的配合手術。

2. 超前鎮痛： FST組患者采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛，術前早晨進手術室以前進行超前鎮痛，帕瑞昔布鈉40 mg溶于0.9%鹽水2 ml中靜脈注射，術后回病房后再給予帕瑞昔布鈉40 mg，在以后的2 d內的晚9點及早7點分別給予20 mg。兩組患者術后均使用枸櫞酸舒芬太尼自控鎮痛泵(PCIA)鎮痛。

3. 充氣式胸帶的使用：觀察組采用我們自制的多功能可調式胸帶(專利號ZL 201620013531.9)固定。對照組采用傳統普通彈性胸帶固定。

4. 預防呼吸道感染：FST組患者在術前教會患者練習有效的咳嗽，術后6 h開始進行增加呼吸功能的針對性訓練，閉嘴用鼻深吸氣，稍屏氣后用力緩慢呼出。術后用0.2%復方氯已定含漱液對口腔進行沖洗，2～3次/d。其操作方法是：將患者頭部抬高30°，一名護士在患者右側使頭偏向操作者，用棉棒或者海綿清潔塊擦除牙齒、口腔黏膜及附著在氣管插管上的黏液,然后固定氣管插管，另一名護士用注射器吸取含漱液反復沖洗口腔，每次約20 ml[5]。對照組采取戒煙、輔助排痰、鹽水口腔擦拭等常規護理。

5. 及早下床活動：觀察組術后6 h后協助患者半坐臥位休息，術后第1天，協助患者下床活動，在患者下床活動中，佩戴胸帶以及氣囊，既減輕了活動時的疼痛又可以保障活動的同時吸氧，每天下床活動1～3次，以后逐漸增加活動量。每2 h改變體位一次，輪流行側臥位、平臥位、半仰臥位、半俯臥位可以防止胸腔液體積留。對照組手術當日囑咐床上適當進行四肢活動，第2～3天依據病情下床活動。

三、觀察指標

觀察兩組患者術后疼痛評分、舒適度、下床活動時間、數量以及活動后末梢血氧飽和度幾項指標。①由于文化程度差異，選擇了簡單易懂的面部表情評分法，0分為無痛，10分為最痛。1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；②舒適度是患者對客觀環境從生理與心理方面所感受到的滿意程度而進行的綜合評價，受各種因素和條件的影響，舒適度會因個體差異而呈現不同的結果，采用視覺模擬評分法，根據患者主觀感受記錄舒適程度。我們將身心舒適度分為三種：不舒適(1～3分)，一般舒適(4～6分)和非常舒適(7～10分)[6]；③兩組患者均是術后24 h之內下床活動，具體活動方法：病區走廊墻面上貼有數字貼，上面有測量的米數，根據患者單次活動后的量和每日活動總量進行對比分析，教會家屬統計活動度，并根據患者體力調節時間和次數。對照組和觀察組都是在規定時間下床活動，根據活動的總量對比；④術后活動時間及活動后末梢血氧飽和度對比。

三、統計學方法

結 果

一、術后疼痛及舒適度評分

兩組患者術后12、24、48 h疼痛評分觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組24、48 h舒適度也優于對照組(P<0.05)，見表2。

組別例數疼痛評分12h24h48h舒適度評分24h48h觀察組542.46±0.44a2.69±0.59a2.22±0.45a5.72±1.82a6.74±2.28a對照組542.92±0.503.15±0.552.64±0.474.54±2.025.18±2.50t值-5.08-4.19-4.743.193.39P值P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01

注：兩組比較，aP<0.01

二、術后活動時間、量數和活動后末梢血氧飽和度對比

兩組患者對比活動后的差異有效的鎮痛有利于下床活動(P<0.05)，觀察組每日活動量和次數也多于對照組，且活動后末梢血氧飽和度也比對照組高(P<0.05)，見表3。

組 別術后開始下床時間(h)術后日活動總量(m)第2天第3天第4天觀察組29±10146±38a276±52a285±76b對照組38±8106±37168±48245±82t值-5.165.5411.212.63P值<0.01<0.01<0.01<0.05

注：兩組比較，aP<0.01，bP<0.05

三、兩組患者不同時段運動后SaO2的比較

術后第2天和第3天觀察組與對照組靜息SaO2有差異(P<0.05)；但術后第5天觀察組和對照組分別是97±2.43和96±2.59比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時段靜息SaO2的比較

注：兩組比較，aP<0.05

討 論

快速康復外科是一種新的外科治療理念,是利用循證醫學的證據將麻醉、醫療、護理等圍術期各種治療及護理措施進行整合與優化，降低手術創傷應激，達到快速康復的目的[7]。不僅早期的肺癌可通過胸腔鏡手術完成，現在ⅡB期以及部分ⅢA期患者采用胸腔鏡手術治療的報道也越來越多，將FTS的護理理念及優化護理措施與胸腔鏡微創技術整合起來，使治療和護理相輔相成，更好的促進患者術后功能恢復。

胸部手術會引起劇烈的疼痛，其主要原因是：胸膜和肋骨骨膜疼痛介質具有高反應性，術后放置的胸腔閉式引流管對肋骨及胸膜的刺激[8]。疼痛可以增加患者緊張心理、不利于患者盡早下床、影響盡早咳嗽排痰及通氣功能，術后良好鎮痛效果可有效改善機體氧合功能[9]。因此，如何有效減輕肺葉切除術后的疼痛是我們醫護人員需要解決的基本問題。我們使用帕瑞昔布鈉超前鎮痛，帕瑞昔布鈉是COX-2的活性抑制劑，抑制前列腺素類合成與釋放，降低中樞及外周神經敏感性,從而減輕術中術后疼痛[10]。 在術前早晨開始使用帕瑞昔布鈉超前鎮痛，可以減少術中及術后鎮痛泵的麻醉藥物的使用劑量，減少嗎啡類藥物對患者的呼吸影響及成癮性。另外在帕瑞昔布鈉使用中考慮到護理操作及活動計劃，早晨7點給藥，因為帕瑞昔布鈉的藥物有效時間為8～12 h，所以上午9～11點集中進行以上操作及活動。本研究兩組VAS評分對比結果顯示： FTS觀察組12、24、48 h VAS評分情況優于對照組，說明FTS應用帕瑞昔布鈉可減輕患者痛苦，利于及早下床活動，促進術后康復。

口腔是微生物積聚、繁殖的場所，此處的細菌可以隨著呼吸、氣管插管等途徑進入咽喉及呼吸道。0.2%復方氯己定是0.2%氯己定和甲硝唑，對多種需氧菌和厭氧菌具有顯著抑制作用，可以減少口腔內滋生的細菌。再有，我們使用口腔擦拭加沖洗的護理方法，用海綿棒擦拭口腔黏膜、牙齒間隙能有效的清除附著的殘留物，同時沖洗液在口腔流動沖洗，擦拭掉的分泌物隨之被吸出口外，大大減少了口腔細菌的種類及數量，從而減少呼吸道感染的發生[11]。

胸部手術患者由于傷口和引流管較多，無論是傳統開胸手術還是胸腔鏡手術，術后使用胸帶固定胸部均可以減輕疼痛。胸帶大多是有彈性的，雖然對緩解疼痛有一定的作用 ，但影響了患者的呼吸運動，活動時容易松弛及脫落，造成引流管穿出及固定困難[12]。為減輕患者痛苦、有利于護理操作及患者的快速康復，我們研制了充氣式多功能胸帶，并且獲得了國家專利。 和傳統胸帶比較該胸帶有以下優勢：①胸帶前片可充氣，患者在清理呼吸道、咳嗽咳痰時可以當抱枕以減輕腹壓增加時帶來的疼痛；②通過此管道吹氣進行呼吸功能鍛煉，該管道所通氣囊和抱枕氣囊是雙膽套囊；③可以作為氧氣袋使用，抱枕里面可以充氧氣，供下床活動使用；④可以懸吊管道，胸帶的底端的前后左右兩側各有一個突出的扣門，可以用來懸掛胃管、尿管、胸腹腔引流管，有利于患者下床活動。本研究表明，使用了多功能胸帶患者疼痛低于對照組(P<0.01)，舒適度也明顯提高(P<0.01)，觀察組下床活動時間長于對照組，且活動后末梢血氧飽和度未明顯下降(P<0.05)。說明多功能充氣式胸帶可以幫助減輕術后胸部活動、咳嗽時的疼痛。

在胸腔鏡肺葉切除患者中融入 FTS理念，將微創加速外科康復技術與加速外科康復護理理念相結合。采取超前鎮痛、使用多功能胸帶、加強口腔護理、早期活動等措施，可以減輕疼痛，促進患者早期下床改善局部血液循環，有利于肺功能恢復，并減少肺部并發癥。但是，加快康復沒有一個固定的模式和方法，需要我們在臨床實踐中不斷優化、補充及完善。

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3 程蘭, 何靜. 超前鎮痛護理在食管癌術后病人疼痛控制中的應用[J]. 全科護理, 2014, 12(16): 1448-1449.

4 周秀芳, 劉冬英, 路婕. 快速康復外科理念在食管癌病人圍術期護理中的應用[J]. 解放軍護理雜志, 2012, 28(21): 185-186.

5 譚曉駿, 趙寶琴, 王振華, 等. 復方氯已定含漱液口腔護理對開胸手術患者早發型呼吸機相關性肺炎的影響[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(4): 527-528.

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9 程蘭, 何靜. 超前鎮痛護理在食管癌術后病人疼痛控制中的應用[J]. 全科護理, 2014, 12(16): 1448-1449.

10 鄧珊明, 閆增榮, 童穩圃. 單操作孔胸腔鏡肺葉切除術與胸腔鏡輔助小切口手術治療早期NSCLC療效對比觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2015, 14(5): 393-395.

11 王振華, 谷金玲, 譚曉駿. 個性化護理提高食管癌術后患者使用漱口液漱口的依從性[J]. 解放軍護理雜志, 2015, 32(9): 42-44.

12 李舒玲, 蔣璇, 王蓓. 自制可調氣壓外固定胸帶在開胸術后的應用[J]. 護理學雜志, 2015, 30(6): 24-26.

(本文編輯：王亞南)

金慧玉，王振華，朱荔，等. 加速康復外科理念在胸腔鏡肺葉切除患者中的臨床應用觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 349-351.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.029

100048 北京，中國人民解放軍海軍總醫院護理部1胸外科2

金慧玉， Email: 1643640892@qq.com

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