無創正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓患者療效分析
2017-07-18 12:02:38沈奕播聶洪玉孫楷徐東蘭肖亮繆娟胡明冬
中華肺部疾病雜志(電子版) 2017年3期
沈奕播 聶洪玉 孫楷 徐東蘭 肖亮 繆娟 胡明冬
?
無創正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓患者療效分析
沈奕播1聶洪玉1孫楷1徐東蘭1肖亮1繆娟1胡明冬2
目的探討無創正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺動脈高壓(PH)患者的治療作用。方法入選對象為本科室病房2014年10月至2016年1月收治入院經治療達到COPD穩定期且合并肺動脈高壓的136例患者。所有患者通過超聲心動圖檢查收縮期肺動脈壓(sPAP)>40 mmHg。136例患者中男121例，女15例，平均年齡(60.3±11.3)歲，隨機分為無創正壓通氣(NPPV)組和常規治療組。比較兩組治療前后FEV1/預計值、氧合指數、PCO2、sPAP 、BNP指標的差異，并進行sPAP與氧合指數、PCO2、BNP、FEV1/預計值的相關性分析。結果①NPPV組治療后與治療前以及與常規組治療后在氧合指數、PCO2、BNP較前有明顯改善(P<0.05)，而FEV1/預計值、sPAP無統計學差異(P>0.05)。常規組治療前后無統計學意義(P>0.05)；②根據sPAP值分為A組(40 mmHg
無創正壓通氣； 肺疾病，慢性阻塞性； 肺動脈高壓； 收縮期肺動脈壓
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常見的發病率和病死率極高的慢性呼吸系統疾病，目前已成為全球第3大致死病因[1-2]。COPD由于長期氣道炎癥刺激，導致氣道痙攣、低氧性肺血管收縮、肺血管內皮功能異常等原因，最終導致肺動脈高壓。肺動脈高壓(pulmonary hypertension, PH)是COPD并發癥之一，它可以導致COPD病死率上升及醫療費用增加。無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV)是不通過氣管插管及氣管切開而使用面罩提供正壓通氣的呼吸支持技術。而越來越多的研究發現無創正壓通氣治療COPD可以明顯改善患者心功能。本研究旨在探討無創正壓通氣對COPD合并肺動脈高壓的影響。
資料與方法
一、研究對象
選擇2014年10月至2016年1月在我科住院期間經治療達到COPD穩定期且合并肺動脈高壓的患者為研究對象，共136例，男121例，女15例，平均年齡(60.3± 11.3)歲。納入標準: ①所有研究對象均符合《中國COPD診治指南(2013年修訂版)》COPD診斷標準[3]；②超聲心動圖符合肺動脈高壓診斷標準顯示有肺動脈高壓的患者;③病程5～30年[4]。世界衛生組織定義肺動脈高壓標準為：收縮期肺動脈壓(sPAP)>40 mmHg(相當于彩色多普勒超聲三尖瓣返流速度>3.0 m/s)[5-7]。符合COPD穩定期的標準：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微；年齡>40歲。排除標準：①循環不穩定(收縮壓低于90 mmHg，惡性心律失常)；②顏面部嚴重畸形、上氣道梗阻、不配合使用無創呼吸機；③近期有上消化道出血；④氣胸、縱隔氣腫；⑤氣道分泌物多，自主排痰能力差；⑥昏迷或精神障礙者；⑦經胸超聲心動圖示左心室射血分數(LVEF)<50%，未發現三尖瓣返流;⑧排除其他可能引起肺動脈壓力升高的疾病: 限制性通氣功能障礙者、近2年內有靜脈血栓栓塞者、未經治療的阻塞性睡眠呼吸暫停、囊性纖維化者、充血性心力衰竭Ⅲ或Ⅳ級、先天性心臟病者、肝硬化和風濕性疾病者。
二、研究方法
1. 患者入組分配：136例患者按抽簽方式隨機分NPPV組和常規組，每組各68例。NIPPV組的68例患者，男62例，女6例。常規組68例，男59例，女9例。兩組在年齡、性別組成、BMI、FEV1/預計值、氧合指數、PCO2、BNP、sPAP無統計學差異。常規組予以持續低流量吸氧，解痙、平喘、祛痰藥物綜合治療。NPPV組在常規組治療基礎上聯合無創呼吸機輔助通氣，采用澳大利亞瑞思邁無創雙水平正壓通氣治療，通氣模式為S/T，自吸氣壓6～8 cmH2O、呼吸壓4 cmH2O起上調至患者合適的壓力，使潮氣量6～10 ml/kg，吸氧濃度(FiO2)調整到可維持氧飽和度在95%以上。兩組療程為2周。
2. 觀察指標
(1)動脈血氣分析：取患者動脈血約2 ml，盡快予以血氣儀分析測得PaO2及PaCO2值，根據吸氧濃度計算氧合指數。
(2)彩色多普勒超聲心動圖檢查：采用美國飛利浦5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz，所有患者取左側臥位，平靜呼吸后囑患者自然摒氣，快速測量三尖瓣返流頻譜、肺動脈返流頻譜及右心房壓，所有數值采集三次，并計算平均值。(sPAP=RVSP=ΔP+sRAP，其中RVSP=右室收縮壓； sRAP=收縮期右房壓； ΔP=三尖瓣反流的最大壓差)，計算肺動脈壓力。
(3)腦鈉肽(BNP)測量：所有患者治療前后采取靜脈血約2 ml，分離血清測量BNP含量(pg/ml)，
儀器及試劑選擇。
(4)肺功能檢查：采用德國耶閣肺功能儀對所有患者治療前后進行肺功能檢查。在正常體溫、大氣壓下，患者需完成3次最大用力呼吸及慢呼氣肺功能，分別測量FEV1/FVC(第1 s用力呼吸容積占用力肺活量百分比)、FEV1/預計值(第1 s用力呼吸容積占預計值百分比)，計算平均值。
三、統計學方法
結 果
一、一般資料
常規組中有5例患者因COPD急性加重再次入院治療，3例因急性加重氣管插管至ICU治療。NIPPV組有2例因急性加重再次入我科住院治療。此10例患者治療后數據未采用。
二、兩組患者治療后各項指標比較
NIPPV組治療后與治療前以及與常規組治療后在氧合指數、PCO2、BNP較前有明顯改善(P<0.05)，而FEV1/預計值、sPAP無統計學差異(P>0.05)。常規組治療前后無統計學差異(P>0.05)，見表1。
三、分組研究兩組患者治療前后各檔指標參數比較
根據患者測得 sPAP 值分為A組 (40 mmHg
表1 兩組患者治療前后一般情況比較
注BMI：體重指數(體重kg/身高m2)；a與NPPV治療前比較P<0.05；b與常規組治療后比較P<0.05
表2 兩組患者治療前后各指標參數比較
注:a與NIPPV A組治療前比較P<0.05；b與常規組A組治療后比較P<0.05；c與NIPPV B組治療前比較P<0.05；d與常規組B組治療后比較P<0.05
四、相關性分析
Pearson相關性分析研究發現sPAP與氧合指數呈負相關(P<0.05)，與BNP呈正相關(P<0.05)，見表3。
表3 sPAP相關性分析
五、兩組患者不良反應率比較
對照組患者出現上腹脹2例，胃部燒灼感4例，不良反應發生率10.0% ，NPPV組患者出現人機對抗1例，上腹脹8例，胃部燒灼感1例，不良反應發生率15.1%。不良反應都可緩解，未出現嚴重后果。
討 論
COPD目前是呼吸科常見病及多發病，近年來COPD發病率在全球范圍內逐年升高，且并發癥多復雜。而肺動脈高壓是COPD最常見的并發癥，目前其發病機制考慮與吸煙、缺氧、炎癥反應等綜合因素引起COPD患者肺動脈損傷，導致肺動脈內膜增厚、引起血管收縮、形成血栓及肺血管重塑，同時毛細血管缺失，多種因素導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，嚴重時引起右心室肥厚及擴張，最終導致慢性肺源性心臟病的發生[4]。COPD合并肺動脈高壓預后極差，明確診斷后中位生存時間2～3年，而肺動脈高壓合并右心衰竭患者預后更差，sPAP升高和右心衰竭是COPD合并肺動脈高壓死亡的主要原因[8-10]。
目前診斷肺動脈高壓右心導管檢查仍是金標準，但由于該有創檢查的危險性，未能作為常規COPD診斷肺動脈高壓的常規檢查手段。目前研究采用超聲心動圖作為篩選肺動脈高壓的主要診斷方法，以sPAP>40 mmHg(相當于彩色多普勒超聲三尖瓣返流速度>3.0 m/s)作為超聲診斷標準[11-12]。目前研究發現COPD合并肺動脈高壓發病率總體保持在30%～70%之間，且以輕度及中度為主，患者肺動脈高壓程度與氣流受限成正比，但有少數重度肺動脈高壓患者氣流受限可表現在輕中度為主，稱為“COPD不成比例的肺動脈高壓”[8,13]。本組研究中COPD患者合并肺動脈高壓以A組(40 mmHg 近年來由于分子靶向治療的推廣，COPD合并肺動脈高壓患者3年生存率有所提高。但由于分子靶向治療藥物價格昂貴，而大部分患者存在嚴重的血流動力學改變以及功能障礙，導致遠期預后并不理想。除藥物治療外，呼吸機治療是常見的治療方式，無創機械通氣通過鼻罩或面罩的方式進行機械通氣技術，其不用建立人工氣道，簡便易行、依從性好，對上呼吸道不會造成損傷，易被患者及家屬接受。呼吸機輔助通氣治療，可迅速糾正患者呼吸衰竭，提高動脈氧分壓降低PCO2，改善酸堿失衡，減輕缺氧、呼吸性酸中毒、高碳酸血癥引起的血管收縮，從而減低肺動脈壓力[14-16]。 近期學者研究發現年齡≥60歲、運動中SpO2下降>3%、FEV1占預計值百分比<50%、6 min步行距離 <350 m是COPD合并肺動脈高壓的危險因素[17]。本研究中兩組治療前后比較發現NPPV組在治療后患者氧合指數、PCO2、BNP較治療前及常規組治療后有明顯改善(P<0.05)，而FEV1/預計值、sPAP組間及組內無統計學差異。由于樣本中我們發現40 mmHg 綜上所述，在老年COPD患者出現合并肺動脈高壓，尤其是輕度肺動脈高壓患者，在積極的抗感染、解痙、平喘的基礎上，給予無創正壓通氣，可以有效的降低高碳酸血癥，糾正低氧血癥及呼吸性酸中毒，從而降低肺動脈高壓。但是否可減少患者再次住院率以及降低患者總體死亡率尚有待進一步的臨床研究證實。 1 任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發病機制研究現狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版) , 2009, 2(2): 104-115. 2 文富強. 重視慢性阻塞性肺疾病的合并癥[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2013, 6(2): 99-102. 3 中華醫學會呼吸病學分會制定的慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 修訂版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264. 4 賈佳, 程德云. 慢性阻塞性肺疾病相關肺動脈高壓發病機制[J]. 臨床薈萃, 2016, 31(3): 345-348. 5 Lau EM, Tamura Y, Mcgoon MD, et al. The 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: a practical chronicle of progress[J]. European Respiratory Journal, 2015, 46(4): 879-882. 6 Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension[J]. J Ameri Coll Cardi, 2013, 62(25): 42-50. 7 翟振國, 陳新旺, 王辰. ESC/ERS《肺動脈高壓診斷和治療指南》制定過程中的方法學及主要變化[J]. 中華醫學雜志, 2016, 96(4): 315-317. 8 Minai OA, Chaouat A, Adnot S. Pulmonary hypertension in COPD: epidemiology, significance, and management: pulmonary vascular disease: the global perspective[J]. Chest, 2010, 137(6 Suppl): 39S-51S. 9 蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓診治的新認識[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(4): 245-247. 10 吳剛, 白沖. COPD合并肺動脈高壓診治分析[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(11): 1950-1951. 11 謝萬木, 黃可, 張澤宇, 等. ESC/ERS《肺動脈高壓診斷和治療指南》解讀之定義與分類[J]. 中華醫學雜志, 2016, 96(10)：827-829. 12 Subias PE. Comments on the 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of 10 pulmonary hypertension[J]. Revista Espaola De Cardiología, 2016, 69(2): 102-108. 13 Held M, Jany BH. Pulmonary hypertension in COPD[J]. Respir Care, 2012, 58(8): 86-91. 14 賈恩霞, 王冬穎, 曹雪濱. 無創呼吸機治療老年性慢性阻塞性肺疾病所致肺動脈高壓的療效觀察[J]. 中西醫結合心血管病電子雜志, 2015, 3(30): 19-20. 15 梁少紅, 田峰, 冼慧儀, 等. 無創通氣治療重度慢性阻塞性肺病并肺動脈高壓的探討[J]. 當代醫學, 2012, 18(15): 12-14. 16 葛南海, 蔡孝楨, 肖長長, 等. 夜間無創正壓通氣對重度-極重度慢性阻塞性肺疾病相關肺動脈高壓的影響[J]. 中國現代藥物應用, 2017, 11(1): 49-51. 17 王同生, 毛毅敏, 孫瑜霞, 等. 慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓的臨床特征及高危因素[J]. 中華內科雜志, 2015, 54(12): 2163-2166. 18 李仰瑞, 熊偉, 趙云峰. 無創正壓通氣對老年COPD相關肺動脈高壓患者的治療作用[J]. 成都醫學院學報, 2013, 8(4): 393-396. (本文編輯：張大春) 沈奕播，聶洪玉，孫楷，等. 無創正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓患者療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 281-285. Efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary hypertension ShenYibo1,NieHongyu1,SunKai1,XuDonglan1,XiaoLiang1,MiuJuan1,HuMingdong2. 1DepartmentofRespiration,theFourthPeople′sHospitalofZigong,Zigong643000,China;2DepartmentofRespiratoryMedicine,IntensiveCareUnit,InstituteofRespiratoryDisease,XinQiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China ShenYibo,Emil：shenyibo0709@163.com Objective To investigate the therapeutic effect of noninvasive positive pressure ventilation on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with pulmonary hypertension (PH). Method Patients admitted to hospital from October 2014 to January 2016 were treated with stable COPD and pulmonary hypertension, and sPAP was measured by echocardiography in all patients (>40 mmHg). 136 patients, including 121 males and 15 females, with an average age of (60.3±11.3)years, were randomly divided into noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) group and conventional treatment group. The FEV1/predictive value, oxygenation index, PCO2, sPAP, BNP were compared between the two groups before and after treatment, and the correlation between sPAP and the oxygenation index, PCO2, BNP and FEV1/predictive value were analyzed. Result ①There was significantly improved between the NPPV group after treatment and NPPV group before treatment and the conventional group after treatment in the oxygenation index, PCO2, BNP (P<0.05), but FEV1/predicted value, sPAP no statistical difference (P>0.05). There was no significant difference between the two groups before and after treatment in conventional group (P>0.05); ②According to the values of sPAP were divided into A group (40 mmHg Noninvasive positive pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary hypertension; sPAP 10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.008 國家衛生部衛生行業科研專項項目(201002012) 自貢市科技局課題(2014ZC08) 643000 四川，自貢市第四人民醫院呼吸科1400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科·重癥醫學科2 沈奕播，Emil：shenyibo0709@163.com R563 A 2017-03-06)
