計算機信息技術在醫療保險中的應用

魏玉勤+趙東婭

摘要：醫療保險應用計算機信息技術是一個必然趨勢。計算機信息技術在醫療保險中應用的優點是，數據的安全性得到有力的保障；軟件的可控制性強；有利于加強個人賬戶管理。醫療保險應用計算機信息化技術的具體措施有，建設標準化的醫療保險管理制度；強化信息化規劃實現信息化管理和政策實施、制度設計的同步進行；及時引進先進技術。

關鍵詞：計算機；信息技術；醫療保險

一、醫療保險應用計算機信息技術的必然性

隨著中國醫療保障事業的發展，管理服務改革的深化，醫療保險信息化建設取得了長足進步。經辦服務網絡系統初步建立、數據的統計分析日趨精細，聯網結算正在逐步推開，信息人才隊伍建設得到加強，整個信息化建設無論是硬件配置還是軟件設計，都比較科學合理，總體呈現出四大特點：一是實現了持卡就醫，與定點醫療機構、定點零售藥店聯網實時結算；二是進行一體化管理服務，信息共享和系統整合成為發展的主流；三是與定點醫院管理系統的結合程度比較緊密，不少地區初步實現了對病床情況、疾病診斷情況的實時監控；四是利用醫療保險數據進行監控和分析工作已逐步開展。

二、計算機信息技術在醫療保險中應用的優點

信息網絡系統建設，不僅是提升醫療保險管理服務水平的必須手段，也是推行管理服務規范化的重要措施。信息網絡要發揮三種基本功能：一是系統日常業務經辦功能，使系統運行既符合制度、政策、管理的要求，又能做到流程簡化，提高效率；二是系統程序實施過程監控的功能，通過計算機程序管理、數據化管理，提高管理科學化、透明度和公正性；三是能夠提供完整數據并進行運行分析、制度評估和決策參考的功能，指標體系既科學又簡明，數字能準確反映真實情況。

（一）數據的安全性得到有力的保障

為了解決基層單位計算機數據的安全性，各醫療機構補償窗口的計算機沒有本地數據庫，所有的資料和數據借助于我們衛生系統的廣電城域寬帶網實時傳遞到業務管理中心的中心服務器，所有的數據計算和統計都統一由中心服務器完成，數據統一存儲在服務器外置硬盤上，每天進行備份保存于磁帶機，并且進行異地保存，保證在發生意外事故時盡快恢復數據，在中心機房我們另建有網絡版的病毒服務器來抵圖，網絡系統的總體結構御網絡上存在的安全問題。

（二）軟件的可控制性強

軟件分為運行子系統和控制系統兩部分，用戶的權限容易控制，在全區參保人員名單錄入完成之日起，全區所有單位都不能隨意進行名單的補充和修改，杜絕了基層的不規范行為，同時對不同用戶進行分類權限控制，什么人干什么事，都通過控制系統進行調控#操作員每補償一筆，都自動記錄到其工作統計中，便于今后的責任追究，數據的及時性得到很好的利用。由于數據的及時傳輸給政策的決策者帶來的好處是不言而喻的，在操作的過程中有問題我們可以立即發現對醫保資金的及時分配調控有的放矢，對醫保政策的調整提供數據保障。醫療保險機構應充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制自動化。根據業務流程和業務系統功能劃分各個部門和崗位的職能，明確業務操作人員和系統維護人員的職責和權限，并建立相應的管理制度。

（三）加強個人賬戶管理

可以使參保群眾得到方便高效的補償，實行統籌基金和個人賬戶相結合的統籌地區，經辦機構應按規定為參保人員建立個人賬戶，及時記錄參保人員個人賬戶的收入、醫藥費用支出和賬戶結余額等相關信息。對個人賬戶實行委托管理的統籌地區，應明確委托方責任和管理權限，同時要積極創造條件，盡快實現個人賬戶由當地經辦機構統一管理。應加強個人賬戶基金的支出管理和監督。實行網絡管理，最大的優點是減少了參保人理賠的手續，在參保人出險住院時憑醫保卡登記，進行入院告知后，軟件就會按照醫保目錄進行可報銷的分類，在結賬時操作員就可在很短的時間內結算補償完畢。由于軟件的不可作弊性，減少了審批程序，參保人當場就可以得到補償。

三、醫療保險應用計算機信息化技術的具體措施

（一）建設標準化的醫療保險管理制度

標準化建設涉及到系統技術和指標體系。系統技術的標準化指的是，定點醫療機構、稅務、銀行等管理信息系統和醫療保險管理信息系統的聯網數據接口、數據庫結構、技術指標能夠兼容。系統的開放性、數據庫結構、各層管理的獨立性、信息傳遞的保密性、信息訪問的授權性是系統技術標準化中的基本要求。指標體系的標準化 ，即和信息技術應用中的基本要求相符合，統一字段、統一編碼、統一口徑更有利于指標體系的信息化。其一，國際上流通的方法和標準要充分的應用。其二，要嚴格的執行國家的相關標準。關于一些尚未制定的行業標準和國家標準的醫療保險業務，要按照人保部所制定的統一標準執行。

（二）實現信息化管理和政策實施、制度設計的同步進行

目前，已經初步建立了以新農合城鄉醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險為基礎的醫療保障體系。體系的逐步完善、全面建立的任務還較為繁重。在新問題、新情況不斷的出現的狀況下，進行下一步的統籌城鄉醫療保險，有更高的信息化要求。將其設計為同步，能夠使政策人員更好的參與信息的設計，從而讓政策設計的理念更好的融入到建設信息化的細節中，并全面、準確的反應出政策的需求。

（三）及時引進先進技術

及時引進技術先進、價格適中、能滿足長期需要的信息技術是醫療保險信息化建設中必須重視的關鍵環節。比如：定點醫療機構區域聯網需要將內網服務器連接到外網公眾服務器，將內網中儲存的住院病人實時信息通過服務器的連接發送到外網。為了確保內網服務器不被外網有害信息或程序侵害，確保信息傳輸的安全性，須在內網服務器與外網服務器之間設置網閘設備。endprint