小兒先天性腸閉鎖手術(shù)方式的效果比較分析

于驚蟄+余楠+岳峰

[摘要] 目的 分析小兒先天性腸閉鎖不同手術(shù)方式的效果，為選擇個(gè)性化治療方案提供參考。方法 回顧性分析該院2014年1月—2016年12月收治的42例先天性腸閉鎖患兒資料，觀察患兒不同Grosfeld 分型、閉鎖類型、手術(shù)方式的效果和并發(fā)癥。結(jié)果 42例患兒治愈率為85.71%， Grosfeld I型、II型治愈率均為100.00%，顯著高于III型、IV型的69.23%、33.33%（P<0.05）。回腸閉鎖、空腸閉鎖治愈率分別為78.95%、83.33%，低于十二指腸和結(jié)腸閉鎖的100.00%、100.00%（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%。擴(kuò)張腸管切除、端端吻合術(shù)痊愈率為85.71%，十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)痊愈率為100.00%，十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)痊愈率為100.00%，隔膜切除，腸管縱切橫縫合術(shù)痊愈率為83.33%，造瘺術(shù)痊愈率為100.00%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小兒先天性腸閉鎖應(yīng)根據(jù)腸閉鎖臨床表現(xiàn)、閉鎖部位、Grosfeld 分型及術(shù)中腸管活力、保留長(zhǎng)度等確定個(gè)性化手術(shù)方式，以獲得良好的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞] 小兒；先天性腸閉鎖；手術(shù)方式；效果；分析

[中圖分類號(hào)] R726 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（c）-0108-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of different operation methods in congenital intestinal atresia surgery in children and provide reference for the selection of individual treatment plan. Methods 42 cases of children with congenital intestinal atresia in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected and the Grosfeld type， atresia type， operation effect and complications of children were observed. Results Of 42 cases， the cure rate was 85.71%， and the cure rate of children of Grosfeld I type and II type was 100% and 100%， which were obviously higher than those of children of III type and IV type （69.23% and 33.33%），（P<0.05）， and the cure rate of atresia of ileum and jejunum was lower than that of duodenum and colonic atresia（78.95%，83.33% vs 100.00%，100.00%），（P<0.05）， and the incidence rate of postoperative complications was 19.05%， and the cure rate of dilated loop incision and end-to-back anastomose was 85.71% and the cure rate of duodenum side-to-side anastomoses and duodenum jejunal side-to-side anastomoses was 100.00% and 100.00%， and the cure rate of intestinal duct longitudinal incision and transverse and nephrostomy was 83.33% and 100.00%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The congenital intestinal atresia in children should determine the individual operation method according to the clinical manifestations of intestinal atresia， atresia site， Grosfeld type and intraoperative intestinal duct vitality thus obtaining a good operation effect.

[Key words] Children； Congenital intestinal atresia； Operation method； Effect； Analysis

先天性腸閉鎖是小兒消化道最嚴(yán)重的畸形之一，也是引起腸梗阻的重要原因[1]。該病早期診斷困難，曾是嚴(yán)重威脅新生兒生存的危重疾病[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，新生兒重癥監(jiān)護(hù)、麻醉、腸外營(yíng)養(yǎng)等技術(shù)的開展，先天性腸閉鎖的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但術(shù)后腸梗阻和短腸綜合征仍是影響患兒預(yù)后的主要并發(fā)癥，兩種并發(fā)癥患兒往往需要反復(fù)手術(shù)及營(yíng)養(yǎng)支持治療，高昂的治療費(fèi)用成為家屬放棄治療的主要原因[3]。該研究通過(guò)對(duì)2014年1月—2016年12月收治的42例小兒先天性腸閉鎖患兒手術(shù)方式和效果的分析，有助于臨床選擇個(gè)性化治療方案，提高治愈率，減少術(shù)后腸梗阻和短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治了先天性腸閉鎖患兒42例，男22例，女20例，其中足月兒33例，早產(chǎn)兒9例，出生時(shí)平均體重（2659.7±212.8）g，術(shù)前合并其它畸形6例，其中美克兒憩室1例，先天性心臟病2例，腸旋轉(zhuǎn)不良2例，環(huán)形胰腺1例。Grosfeld 分型I型20例，II型6例，IIIa型11例，IIIb型2例，IV型3例。閉鎖部位分別為回腸閉鎖19例，占45.24%；空腸閉鎖12例，占28.57%；十二指腸閉鎖8例，占19.05%；結(jié)腸閉鎖3例，占7.14%。36例患兒臨床表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物由膽汁樣逐漸轉(zhuǎn)為黃色糞水樣；32例表現(xiàn)為進(jìn)行性腹脹，其中12例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前先給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，保持水、電解質(zhì)平衡等治療。術(shù)前兒科專業(yè)麻醉師對(duì)患兒的麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。患兒均幵腹探查，根據(jù)腸閉鎖臨床表現(xiàn)、閉鎖部位、Grosfeld 分型及術(shù)中腸管活力、保留長(zhǎng)度等決定手術(shù)方式。術(shù)后靜脈輸入多巴胺改善微循環(huán)，并連續(xù)使用新鮮冰凍血漿3～5 d，10 mL/kg；術(shù)后禁食，給予靜脈足量高營(yíng)養(yǎng)，可以進(jìn)食后逐漸減量。其中21例行擴(kuò)張腸管切除、端端吻合；6例行十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；1例行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，6例行隔膜切除，腸管縱切橫縫；6例行造瘺術(shù)。其中2例患兒開腹后發(fā)現(xiàn)回腸多段閉鎖，家屬要求放棄治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察先天性腸閉鎖患兒不同閉鎖部位、Grosfeld 分型、不同手術(shù)方式預(yù)后情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)組間比較采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

42例患兒治愈出院36例，治愈率為85.71%，其中Grosfeld 分型I型、II型治愈率均為100.00%，III型、IV型治愈率分別為69.23%、33.33%，顯著低于I型、II型（P<0.05）。回腸閉鎖、空腸閉鎖患兒治愈率分別為78.95%、83.33%，治愈率顯著低于十二指腸閉鎖和結(jié)腸閉鎖的100.00%、100.00%（P<0.05）。死亡6例，死亡率為14.29%。死亡原因：院內(nèi)死亡2例，死亡原因分別為吻合口梗阻和術(shù)后肺部感染；術(shù)中家屬要求放棄治療2例，出院回家后均未再治療最終死亡，放棄治療原因?yàn)殚_腹后發(fā)現(xiàn)回腸多段閉鎖。2例患兒術(shù)后持續(xù)腸梗阻，家屬要求放棄治療，出院回家后均未再治療最終死亡。死亡的6例患兒腸閉鎖類型分別為回腸閉鎖4例，空腸閉鎖2例。術(shù)后發(fā)生切口感染2例，腸梗阻3例，肺部感染1例，短腸綜合癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%，2例切口感染患兒經(jīng)換藥再次縫合后痊愈。1例短腸綜合癥患兒術(shù)后給予特殊營(yíng)養(yǎng)素和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，腸道功能于術(shù)后7 d恢復(fù)。1例腸梗阻患兒經(jīng)再次手術(shù)后痊愈出院，2例應(yīng)家屬要求放棄治療。見表1。

2.2 不同術(shù)式患兒預(yù)后比較

21例行擴(kuò)張腸管切除、端端吻合術(shù)痊愈率為85.71%，6例行十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)痊愈率為100.00%，1例行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)痊愈率為100.00%，6例行隔膜切除，腸管縱切橫縫合術(shù)痊愈率為83.33%，6例行造瘺術(shù)痊愈率為100.00%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，不同術(shù)式痊愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

先天性腸閉鎖是新生兒嚴(yán)重的消化道畸形之一[4]，是腸管發(fā)育停滯，產(chǎn)前或出生后發(fā)現(xiàn)一處或多處閉鎖，可發(fā)生于腸道的任何部位，是患兒生命的嚴(yán)重威脅[5]。目前先天性腸閉鎖的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與胚胎發(fā)育期神經(jīng)發(fā)育異常、血液循環(huán)障礙、腸管空化不全、炎癥及免疫機(jī)制等有關(guān)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，先天性腸閉鎖高發(fā)部位是小腸，其次是十二指腸、結(jié)腸[6]。林忠亮等[7]報(bào)道診治的45例先天性腸閉鎖患兒中回腸閉鎖26例，占57.78%，其次是空腸閉鎖13例，占28.89%。該組42例患兒腸閉鎖部位按發(fā)生率高低依次為回腸閉鎖占45.24%；空腸閉鎖占28.57%，與林忠亮等報(bào)道基本相符。

手術(shù)是治療先天性腸閉鎖唯一有效的手段[8]，術(shù)式的選擇是根據(jù)腸閉鎖臨床表現(xiàn)、閉鎖部位、及Grosfeld 分型來(lái)定。選擇合理的術(shù)式對(duì)提高患兒治愈率十分重要。該院新生兒外科在治療時(shí)參考術(shù)前檢查情況，采用開腹探查，根據(jù)術(shù)中腸管活力、保留長(zhǎng)度等分別采用擴(kuò)張腸管切除、端端吻合術(shù)，十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，隔膜切除，腸管縱切橫縫術(shù)和造瘺術(shù)。從不同手術(shù)方式治療的效果顯示，痊愈率分別為85.71%、100.00%、100.00%、83.33%、100.00%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，不同術(shù)式痊愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Grosfeld 分型I型、II型治愈率顯著高于III型、IV型患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明Grosfeld 分型高患兒對(duì)手術(shù)效果有明顯影響，而選擇合理的術(shù)式對(duì)提高患兒治愈率有十分重要的作用。

該研究認(rèn)為對(duì)于十二指腸閉鎖患兒，首選術(shù)式為十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，該組患兒中8例十二指腸閉鎖患兒5例采用此術(shù)式，行鉆石樣吻合。此法創(chuàng)傷小，更符合新生兒生理特點(diǎn)，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，優(yōu)于十二指腸空腸吻合術(shù)和胃空腸吻合。對(duì)于空回腸閉鎖患兒我們采用以擴(kuò)張腸管切除、端端吻合為主的術(shù)式。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張腸管肌間神經(jīng)叢、粘膜下神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞顯著低于正常腸段，導(dǎo)致閉鎖段腸管蠕動(dòng)功能差，因此多數(shù)學(xué)者主張對(duì)閉鎖腸段近端4～10 cm，遠(yuǎn)端 2～5 cm進(jìn)行切除，然后楔形切除端擴(kuò)大腸管對(duì)系膜緣，使近遠(yuǎn)端吻合口直徑之比>1.5∶1，行端端吻合[9]，而不主張行端側(cè)吻合。原因是端端吻全近、遠(yuǎn)端腸管直徑相差不大，有利于腸內(nèi)容物通過(guò)，而且術(shù)后腸管條件較好，更利于腸功能恢復(fù)。而端側(cè)吻合術(shù)如果近、遠(yuǎn)端腸管直徑相差大，不但會(huì)增加吻合的操作難度，而且還易出現(xiàn)盲袋綜合征[10]、術(shù)后吻合口梗阻及吻合口瘺等并發(fā)癥，不利于腸功能的恢復(fù)。但擴(kuò)張腸管切除、端端吻合術(shù)后仍有3例患兒死亡，原因是Grosfeld 分型III型、IV型及多段腸閉鎖。對(duì)于閉鎖部位在結(jié)腸的患兒我們采用擴(kuò)張腸管切除，在無(wú)腹膜炎，無(wú)腸穿孔，一般情況允許時(shí)盡可能行端斜一期吻合術(shù)，而不主張做腸造瘺術(shù)和二期吻合術(shù)。因?yàn)槎谖呛闲g(shù)會(huì)增加腸管壁的比差和遠(yuǎn)、近斷端口徑比值，影響預(yù)后。

綜上所述，該研究結(jié)果顯示，小兒先天性腸閉鎖應(yīng)根據(jù)腸閉鎖臨床表現(xiàn)、閉鎖部位、Grosfeld 分型及術(shù)中腸管活力、保留長(zhǎng)度等確定個(gè)性化手術(shù)方式，可獲得良好的手術(shù)效果。同時(shí)早期診斷，及時(shí)手術(shù)也是提高患兒存活率的關(guān)鍵，而且在合理選擇術(shù)式的同時(shí)還要努力提高操作技術(shù)，術(shù)中關(guān)閉腸系膜裂孔時(shí)應(yīng)做好腸系膜每一支血管的保護(hù)，避免操作粗糙發(fā)生吻合口邊緣挫傷壞死或粘膜內(nèi)翻縫合不完全等，以降低術(shù)后吻合口瘺和吻合口梗阻的發(fā)生率，提高患兒的預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李炳，陳衛(wèi)兵，王壽青，等.腹腔鏡在小兒先天性小腸閉鎖和狹窄診治中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2014（8）：816-819.

[2] 張雪華，陳文娟，張?zhí)柦q，等.超聲診斷新生兒先天性小腸閉鎖[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，22（8）：638-640.

[3] 張紅，鐘微，孫靜，等.Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)在難治型先天性小腸閉鎖中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（10）：1154-1159.

[4] 周亮，杜磊，李炳，等.腸閉鎖術(shù)后影響全量經(jīng)口喂養(yǎng)的相關(guān)因素分析[J].中華小兒外科雜志，2015，36（12）：913-917.

[5] 羅萍，馬萬(wàn)奎，汪玉麗，等.超聲診斷胎兒十二指腸閉鎖1例并相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（3）：227.

[6] 潘登，王獻(xiàn)良，邵雷朋，等.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎經(jīng)回腸造瘺術(shù)后遠(yuǎn)端腸閉鎖7例[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（5）：513-515.

[7] 林忠亮，張會(huì)迎，吳俊偉，等.先天性腸閉鎖45例的診治體會(huì)[J].河北醫(yī)學(xué)，2009，15（7）：809-811.

[8] 吳典明，崔旭，林宇，等.先天性腸閉鎖113例預(yù)后分析[J].臨床小兒外科雜志，2014（6）：492-495.

[9] 李仲榮.先天性腸閉鎖和腸狹窄的診治現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志，2011，19（8）：514-515.

[10] 易欣，高虹，李雪嬌，等.先天性小腸狹窄及閉鎖的超聲診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，24（8）：589-590.

（收稿日期：2017-02-26）