內鏡微創保膽取石術對肝功能的影響

吳春生

(南陽市張仲景醫院，河南 南陽，473000)

內鏡微創保膽取石術對肝功能的影響

吳春生

(南陽市張仲景醫院，河南 南陽，473000)

目的：探討內鏡微創保膽取石術對患者肝功能的影響。方法：選擇膽囊結石、急性闌尾炎且術前肝功能正常的患者作為研究對象，55例行內鏡微創保膽取石術(保膽組)，同期55例行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，55例行腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)。分別測定術前及術后第1天、第4天肝功能指標，包括ALT、AST、ALP、TBIL。結果：3組患者年齡、性別、手術時間、出血量、術前肝功能等差異無統計學意義。LA組患者術后血清肝酶均無明顯變化；術后第1天，保膽組、LC組ALT、AST、TBIL升高，保膽組患者于術后第4天恢復正常，ALP無明顯變化。結論：LA對肝功能無影響，內鏡微創保膽取石術及LC均對肝功能有一定影響，但均為一過性現象。內鏡微創保膽取石術對肝功能存在影響可能與術中牽拉、術后膽囊功能一過性喪失有關。

膽囊結石病；保膽取石術；腹腔鏡檢查；肝功能

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為治療膽囊良性病變的金標準，術后患者常出現一過性肝功能異常，推測肝功異常的原因有多種。2002年張寶善指出內鏡技術的應用是醫學史上的一次革命，“膽道鏡微創保膽取石術”是高科技、新技術[1]，從此內鏡微創保膽取石術(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy，EMIC)逐步登上了普通外科的舞臺。2007年張寶善得出結石極易“復發”的真正原因是術中結石殘留，指出了Langenbuch“溫床學說”的弊端與局限性[2]。2011年中國醫師協會內鏡醫師分會微創保膽委員會制定了內鏡微創保膽手術指南[3]。我院近年逐漸開展保膽取石術，并取得了確切的效果[4]，術后短期結石亦無復發[5]。但EMIC對患者肝功能的影響國內外鮮有報道。為此，我們設計了此實驗，觀察并統計EMIC與LC術后患者肝功能的變化，為排除麻醉、氣腹的影響設立了腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)作為對照。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年11月至2016年6月我院行內鏡保膽取石術、LC或LA，且術前肝功能均正常，不伴有肝臟病史，未做有損肝功能的檢查，未服用有損肝功能或護肝的藥物，排除資料不完整的患者，共收集165例。患者臨床資料見表1。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女手術時間(min)出血量(ml)LA組5545．5±5．2203530．0±20．520．0±15．0LC組5542．5±10．4223325．0±15．518．0±12．0EMIC組5543．5±8．5233235．0±12．625．0±8．0F/χ2值2．770．364．611．39P值0．250．840．100．50

1.2 手術方法 3組手術均由同一組醫師、同一麻醉師完成，患者均采用全麻。EMIC適應證與禁忌證見文獻[4]。EMIC手術方法:患者取仰臥位，臍下做弧形切口，氣腹壓力維持在13 mmHg，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，調整患者體位為頭低腳高左側臥位，游離膽囊周圍組織，在膽囊壁無明顯血供區域銳性切開膽囊壁，如有出血可用3-0可吸收縫線縫合，吸凈膽汁，充入生理鹽水，置入膽道鏡，觀察后用取石網籃取凈結石，反復沖洗，保證膽囊管通暢并見膽管膽汁反流，取出膽道鏡。用3-0可吸收縫線全層縫合膽囊壁切口，沖洗腹腔后留置1枚引流管，排凈腹腔內CO2，關鏡退出。對照組LA、LC采用常規手術方法施術。LC采用單極電鉤分離切除膽囊，膽囊床常規電凝處理。

1.3 觀測指標 分別于患者入院后第2天及術后第1天、第4天采取清晨空腹血，使用全血生化儀測定谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)。

2 結 果

2.1 整體分析或成組重復測量方差分析 與LA組相比，EMIC組ALT、AST的變化手術方式與時間具有交互作用，術后第1天，ALT、AST、TBIL的變化差異有統計學意義，其余比較差異均無統計學意義。與LC組相比，EMIC組ALT、AST、TBIL的變化手術方式與時間具有交互作用，術后第1天、第4天ALT、AST、TBIL的變化差異仍有統計學意義。手術方式與時間無交互作用(P=0.845)，兩組時間主效應P<0.01，可認為各時間點總體均數不全相同，處理主效應P=0.020，可認為三種手術對肝功能的影響差異有統計學意義。

2.2 單組重復測量方差分析 LA組，與術前相比，術后第1天、第4天肝功能指標ALT、AST、ALP、TBIL的變化差異無統計學意義(P>0.05)。EMIC組，與術前相比，術后第1天ALT、AST、TBIL的變化差異有統計學意義(P<0.05)，術后第1天與第4天的變化差異有統計學意義(P<0.05)，術后第4天與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)；ALP手術前后差異無統計學意義(P>0.05)。LC組，與術前相比，術后第1天、第4天肝功能指標ALT、AST、TBIL的變化差異有統計學意義(P<0.05)，且術后第4天與術后第1天相比差異仍有統計學意義，ALP手術前后變化差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

3 討 論

LC對患者肝功能的影響，國內胡學升等[6]認為，氣腹壓力是肝功能影響的主要因素；國外Junghans等[7]認為，術中患者取頭高足低位可減少肝臟的灌注，進而對肝功能產生影響；Diebel等[8]認為，腔鏡下的氣腹壓力可引起一系列的神經內分泌反應，此應激狀態下使血管收縮進而肝臟血流減少，影響肝功能；國外Yang等[9]、Scapa等[10]認為，麻醉對肝功能會產生影響，他們認為雖然采用全麻的方式，但仍不能阻斷手術的傷害刺激向中樞傳導，致使血漿兒茶酚胺、血管緊張素增高，進而內臟血管收縮，血流阻力增加，使肝血流下降而影響肝功能；Tan等[11]在研究LC中肝功能損傷時提出，術中腹內壓的驟降、驟升可引起門靜脈血流的波動，簡言之，對肝臟的微循環缺血再灌注可能損傷肝功能。總結主要原因為：氣腹壓力、患者體位、麻醉、術中牽拉、應激、缺血再灌注及電損傷等造成肝酶的升高，哪項是主要影響因素一直存有爭議。近年由于患者對膽囊功能的關注及有關專家(裘法祖院士2007年提出“重視膽囊的功能，發揮膽囊的作用，保護膽囊的存在”)對膽囊功能的重視，越來越多的患者采用內鏡下保膽取石術[12]，內鏡下保膽取石術是否也有一過性肝損傷呢？

表2 3組患者手術前后ALT、AST變化的比較(U/L)

時點ALTLA組EMIC組LC組ASTLA組EMIC組LC組術前21．45±6．8619．36±5．2818．37±4．7118．56±5．3115．18±2．7514．34±2．32術后第1天19．67±6．3826．43±2．8036．31±8．6418．56±6．6729．74±2．5931．32±8．31術后第4天20．36±5．2118．68±3．2725．56±5．6317．84±3．2417．17±5．8626．43±6．56整體分析F，P值組間比較 26．39，0．0018．38，0．00 19．49，0．0043．48，0．00 時間點比較 124．37，0．0098．83，0．00 164．83，0．00143．84，0．00 組×時點 64．83，0．0058．74，0．00 87．56，0．0068．67，0．00 組間比較t，P值術前 0．82，0．420．68，0．50 0．41，0．811．30，0．20 術后第1天 3．16，0．008．42，0．00 16．37，0．006．46，0．00 術后第4天 1．69，0．095．87，0．00 1．29，0．204．32，0．00 時間點比較t，P值術后第1天vs．術前0．71，0．4313．34，0．0017．84，0．001．35，0．169．98，0．0012．38，0．00術后第4天vs．術前1．72，0．071．90，0．069．74，0．000．92，0．331．78，0．0610．64，0．00術后第1天vs．第4天1．57，0．115．73，0．005．38，0．000．87，0．356．68，0．008．49，0．00

注：時間點比較：以時間為主效應時重復測量資料的方差分析；組×時點：組間不同手術處理方式與時間共同作用時的重復測量資料的方差分析

表3 3組患者手術前后ALP、TBIL變化的比較

時點ALP(U/L)LA組EMIC組LC組TBIL(μmol/L)LA組LA組EMIC組LC組術前65．56±14．2566．36±12．8563．23±17．619．37±5．3910．18±4．9910．83±5．94術后第1天66．37±18．4368．26±16．5365．28±23．5310．58±5．8912．63±5．1818．42±8．56術后第4天64．63±17．5665．78±15．6364．36±17．849．56±6．0410．38±6．4517．35±7．67整體分析F，P值組間比較 12．23，0．0015．48，0．00 0．37，0．833．85，0．00 時間點比較 0．48，0．7821．34，0．00 0．13，0．8913．54，0．00 組×時點 0．86，0．371．10，0．23 0．56，0．6918．56，0．00 組間比較t，P值術前 1．68，0．080．85，0．40 0．00，0．991．68，0．10 術后第1天 1．90，0．061．66，0．09 2．86，0．014．98，0．00 術后第4天 0．70，0．471．58，0．10 1．32，0．185．36，0．00 時間點比較t，P值術后第1天vs．術前0．94，0．301．57，0．121．62，0．101．40，0．152．01，0．045．84，0．00術后第4天vs．術前1．20，0．210．97，0．271．50，0．131．11，0．231．29，0．204．89，0．00術后第1天vs．第4天0．60，0．581．69，0．070．95，0．280．72，0．432．36，0．024．74，0．00

EMIC與LC兩組中，氣腹壓力、麻醉及患者體位等在無統計學差異的情況下，EMIC術后第1天肝酶出現一過性升高，術后第4天恢復至術前水平；而LC組術后第4天仍較術前升高，但已較術后第1天降低。考慮LC組肝功能異常主要與電刀損傷有關，這與國外報道[13]氣腹壓力為肝功能主要影響因素的結論不同。推測EMIC組術后第1天升高原因可能與手術牽拉、應激導致膽囊功能短暫喪失[14]有關。為探討是否與氣腹壓力、麻醉、患者體位有關，我們又與LA進行比較，發現LA組術后第1天卻未出現肝酶增高的現象，因此我們大膽推測，EMIC對肝功能的影響可能與氣腹壓力、體位、麻醉、應激等無關。此結論尚需動物實驗研究的支持。此外，EMIC術畢突然解除腹壓，這種波動及隨后處于缺血狀態肝組織的血液再灌注是否會造損傷尚待進一步研究。

肝功能指標升高的機理筆者推測一方面可能是內鏡下保膽取石手術時，為了獲得更好的視野，需要對膽囊底牽拉、掀起肝臟，牽拉理論上會導致肝內外膽管扭曲，使得膽管內壓力增加，擠壓的肝臟會釋放多種合成酶進入毛細血管，進而引起肝酶的升高；另一方面，周東海等[15]提出保膽取石手術對膽囊有一定的創傷，愈合后瘢痕形成，導致收縮力下降；保膽手術引起的腹腔粘連會引起膽囊收縮力下降；術中膽囊底的縫合引起膽囊有效容積的減少。由于膽囊收縮力的降低，可能會導致一過性的肝酶升高。

本研究尚存有不足，除需要更大的樣本支持外，還無法比較術前膽囊炎癥程度、結石大小及數量。由于保膽取石術發展較晚，術后對肝功能影響的研究報道少，是否與其他因素有關尚待進一步研究。隨著內鏡保膽取石技術的進一步發展及研究的深入,EMIC對肝功能影響的原因會得到更詳盡的闡述。

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(英文編輯：程玉剛)

Effect of endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy on hepatic function

WUChun-sheng.

DepartmentofSurgery,NanyangZhangzhongjingHospital,Nanyang473000，China

Objective:To investigate the effect of endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy (EMIC) on liver function.Methods:Based on the selection criteria,165 patients with normal preoperative hepatic function were divided into 3 groups,55 patients received laparoscopic appendectomy (LA),55 underwent EMIC (EMIC group),the rest adopted laparoscopic cholecystectomy (LC).The peripheral venous blood was sampled before the operation,and on the postoperative day 1 and 4 to determine the serum levels of ALT,AST,ALP and TBIL.Results:There were no significant differences in age,gender,time of operation,volume of bleeding and preoperative hepatic function among the three groups.Pre-operative and post-operative comparison showed that there were no significant differences in serum levels of ALT,AST and ALP in LA group;The serum levels of ALT,AST and TBIL were elevated after the operation in EMIC and LC groups.But these 3 parameters returned to normal on the postoperative day 4 in EMIC group.Pre-operative and post-operative comparison also showed that there were no remarkable differences in serum levels of ALP in the EMIC and LC groups.Conclusions:LA has no effect on liver function.EMIC and LC have negative effects on the hepatic function,but the effects are transient.The effects of EMIC may be related to stretch of the liver and the transient loss of gallbladder function.

Cholecystolithiasis;Gallbladder-preserving cholecystolithotomy;Laparoscopy;Liver function

1009-6612(2017)05-0345-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.345

吳春生(1972—)男，河南省南陽市張仲景醫院外科主任，主治醫師，主要從事膽道外科及微創外科的研究。

R657.4

A

2016-12-22)