小兒腸梗阻腹腔鏡探查術中發現腸系膜乳糜液潴留5 例報告

徐曉亮，耿 磊，陳麗君，丁國建，馮文玉，程風春，傅廷亮

濱州醫學院附屬醫院

·病例報告·

小兒腸梗阻腹腔鏡探查術中發現腸系膜乳糜液潴留5 例報告

徐曉亮，耿 磊，陳麗君，丁國建，馮文玉，程風春，傅廷亮

濱州醫學院附屬醫院

小兒腸梗阻病因多樣，常需手術治療。目前腹腔鏡手術在小兒腸梗阻診療中的應用越來越廣泛，但由于患兒腹腔空間較小，加上腸梗阻導致的腸管擴張、腸腔積氣積液，腹腔空間變小，使得腹腔鏡探查較困難，容易遺漏關鍵的病變或發生副損傷，甚至術后短時間內需要再手術，增加了患兒痛苦，嚴重時會危及患兒生命。我們在小兒腸梗阻腹腔鏡探查術中發現5例存在小腸系膜彌漫性或節段性乳糜樣液潴留，經進一步探查證實腸扭轉3例、束帶壓迫1例，內疝1例，經腹部小切口輔助行腸扭轉復位、Ladd術或束帶或內疝松解，避免了關鍵病變的遺漏，提高了腹腔鏡手術的效果。例1男，17歲，因溶血性貧血、脾功能亢進行脾切除加自體脾組織片大網膜囊內移植術后13年，因腸梗阻行腸粘連松解術后2年再發劇烈腹痛、膽汁性嘔吐12 h入院。查體：體溫37℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓108/70 mmHg。輕度缺水，心肺檢查無異常，上腹可見切口愈合瘢痕，可見腸型及蠕動波。全腹輕壓痛，輕度反跳痛，未及包塊，無明顯腹肌緊張。腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲。X線腹部立位平片顯示上腹部多個氣液平，部分腸管擴張，下腹部密實。經術前準備、液體治療后行腹腔鏡探查術。術中發現小腸部分積氣擴張，血運尚好，腸壁與前腹壁粘連廣泛，有成角或憩室樣改變，粘連帶致密堅韌(圖1)。用電凝鉤依次松解粘連，順序探查小腸，發現空腸近端腸系膜有乳糜液潴留，范圍約5 cm(圖2)。因腸脹氣明顯，腹腔鏡下探查未能發現存在束帶壓迫或內疝。于臍上原切口處做3 cm縱向小切口，探查發現來自后腹壁的束帶壓迫空回腸交界處，直視下行束帶松解。術后腹痛緩解，腸功能恢復。隨訪3年，腸梗阻癥狀無復發。例2男，17歲，因突發性臍周持續性腹痛，陣發性加劇伴膽汁性嘔吐24 h就診。無腹部手術史，查體：體溫38℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min。消瘦，脫水貌，痛苦表情。肺部呼吸音粗，心音有力。腹脹不明顯，未見腸型及蠕動波。臍周壓痛、輕度反跳痛，肌緊張。未及包塊，腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲。X線胸腹部立位片顯示右側肺葉間裂增寬，左側肺炎樣改變。超聲檢查提示腹腔積液，腸壁增厚擴張。經靜脈補液、術前準備行腹腔鏡探查術。術中發現腹腔內積液呈草綠色，腹膜、腸壁及網膜面有彌漫性粟粒樣結節，腸壁見粘連，有成角現象，予以松解粘連。進一步探查發現空回腸交界處腸系膜有乳糜液潴留，腸壁色澤尚好，將左側腹切口延長至3 cm，經小切口順序將小腸拖出切口外，探查發現小腸內疝并扭轉，疝入小腸長約40 cm，扭轉復位后見束帶粗3 mm，來自回腸系膜(圖3)，粘連至后腹壁。直視下松解粘連，扭轉復位。病理診斷為腹腔結核，術后恢復順利，繼續抗結核治療。例3女，12歲。因部分腸切除術后10年，反復腹痛、消瘦伴嘔吐，加重12 h就診。患兒10年前因腸梗阻行手術探查，發現回腸末端有“淋巴管瘤樣”結構，行腸段切除、腸吻合術。本次診斷考慮急性絞窄性腸梗阻，經術前準備，急診行腹腔鏡探查術，術中探查發現小腸均缺血，乳糜液廣泛潴留在腸壁及系膜內，腹腔內有惡臭乳糜樣腹水，中轉開腹探查，發現小腸系膜根部順時針扭轉360°，行腸扭轉復位后腸壁色澤改善、血供恢復，行Ladd術。術后恢復順利，出院1個月復查，體重增加1 kg，未述腹痛。例4男，2個月。因嘔吐膽汁伴哭鬧不安、食欲差24 h就診。患兒胎便排出正常，生長發育按期。查體：輕度脫水，體溫正常，脈搏126次/min，呼吸30次/min。腹部平坦，未見腸型及蠕動波。中腹部輕壓痛，未觸及包塊。腸鳴音減弱。X線腹部片提示雙泡征，中下腹部腸氣較少。診斷為腸梗阻，腸旋轉不良可能性大。經補液糾正脫水及電解質紊亂，在全麻下行腹腔鏡探查，經臍上小切口置入5 mm腹腔鏡探查，小腸缺血不明顯，腸系膜邊緣廣泛乳糜樣液淤積。盲腸位于肝下，小腸系膜未附著，全小腸順時針扭轉360°。診斷為腸旋轉不良，遂將切口向臍右側半環形延長，入腹后將小腸托出切口外，行扭轉復位、Ladd帶松解、十二指腸變直、結腸推至左側腹、腸系膜增寬及闌尾切除術(Ladd術)，依次關閉切口。術后順利恢復。例5男，2歲。因陣發性臍周疼痛伴頻繁嘔吐膽汁樣物12 h就診。無腹痛發作史，發病前無明顯誘因。查體：輕度脫水，脈搏100次/min，呼吸25次/min，腹部不脹，未見腸型，臍周稍飽滿，無肌衛及反跳痛，腸鳴音減弱。X線腹部立位片顯示高位腸梗阻，中下腹部氣體少。經液體療法糾正缺水后急診行腹腔鏡探查，發現腹腔內有乳糜樣腹水，量約20 ml，大部分小腸系膜內有乳糜樣液潴留，小腸水腫，色澤暗紅。經輔助小切口探查見小腸根部順時針扭轉360°，證實為腸旋轉不良。治療同病例4，行Ladd術。術后恢復順利。

討 論 腹腔鏡手術在小兒急腹癥診療過程中的應用越來越廣泛，優點是創傷小、痛苦輕、對腸管干擾小、術后可早期進食與下床活動、住院時間縮短。但由于患兒腹腔空間較小，加上腸管顯著擴張、積氣積液，使得腹腔鏡探查較困難，容易遺漏關鍵的束帶或內疝等病變，甚至造成副損傷，增加了患兒的痛苦。我們于小兒急腹癥腹腔鏡探查術中發現小腸系膜彌漫性或節段性乳糜液潴留5例，均經過小切口輔助探查證實存在腸扭轉、束帶壓迫或內疝，經腸扭轉復位或束帶松解、內疝松解，避免了病變遺漏，提高了腹腔鏡手術的治療效果。

圖1 堅硬的粘連束帶牽拉腸管成角 圖2 空腸近端腸壁及系膜乳糜液潴留 圖3 腸壁及系膜見乳糜液潴留，下方為粗大粘連束帶經雙極電凝松解后外觀(黑色部分)

腸系膜乳糜液潴留的原因主要包括急慢性炎癥、先天性淋巴發育異常、腹膜束帶壓迫、腸扭轉、內疝、損傷及腫瘤等導致腸系膜淋巴管梗阻、淋巴管破裂，發展為乳糜性腹水[1-5]。最近，李龍等[2]報道10例乳糜性腹水患兒，經腹腔鏡探查證實均有腸旋轉不良改變，其中束帶壓迫9例，腸系膜根部淋巴結破潰形成乳糜瘺1例。本組病例存在小腸扭轉3例、束帶壓迫及內疝各1例。

我們應正確識別乳糜液潴留或滲出的重要意義。因腸梗阻行腹腔鏡探查術時，應注意依次全面探查小腸，尤其腹脹明顯者，如有腸系膜乳糜液潴留或乳糜樣腹水，應仔細探查有無內疝、束帶壓迫或扭轉、腫瘤的可能[2,4,6]。本組2例發現腸系膜乳糜液潴留現象后，不排除內疝或短粗的束帶壓迫，采用輔助小切口探查發現隱匿的束帶，予以松解，有效解除了壓迫或內疝。例3結合第二次手術的發現，推測首次手術時可能將乳糜液潴留的現象誤認為腸系膜淋巴發育異常，真正的原因是腸旋轉不良導致乳糜液回流受阻并未發現及有效處理，導致首次術后反復腹痛發作、嘔吐、生長發育遲緩等。文獻報道出現腸系膜或腸壁乳糜潴留的內疝或束帶壓迫及扭轉時，因腸管供應血管壓力高并未完全阻塞，而系膜淋巴管壓力低，容易阻塞，因此腸管壞死的可能性較小，Harino等[1]報告1例內疝并乳糜性腹水病例，復習文獻中21例類似報道，均未出現腸壞死，僅行扭轉復位、內疝或束帶松解即可解除梗阻。本組5例均未發現腸壞死，與文獻報道一致。

綜上，導致小兒腸梗阻的原因多種多樣，腹腔鏡探查術中應特別注意隱匿的關鍵病變，發現腸系膜或腸壁乳糜液潴留時，應注意尋找可能存在的腸扭轉、內疝或束帶壓迫，避免草率結束手術帶來的不良后果。必要時可行小切口輔助手術，有助于明確病因，縮短手術時間，彌補腹腔鏡探查顯露的不足。隨著腹腔鏡技術的發展，有的問題可于腹腔鏡下解決，從而避免或減少了中轉開腹的幾率[1-2,4]。

[1] Harino Y,Kamo H,Yoshika Y,et al.Case report of chylous ascites with strangulated ileus and review of the literature[J].Clin Gastroenterol,2015,8(4):186-192.

[2] 李龍,魏延棟,董寧,等.嬰幼兒先天性乳糜性腹水病因及治療的探討[J].中華小兒外科雜志,2016,37(2):131-133.

[3] Zarroug AE,Srinivasan SK,Wulkan ML.Incidental chylous fluid during hernia repair may be a harbinger of malrotation[J].J Pediatr Surg,2010,45(1):E17-18.

[4] Shariff FU,Curry J,De Coppi PD,et al.Laparoscopic finding of chylous ascites and intestinal malrotation in an infant presenting with left inguinal hernia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(4):651-653.

[5] Pai A,Park JJ,Marecik SJ,et al.Midgut volvulus presenting with acute chylous peritonitis[J].Clin Case Rep,2014,2(4):159-161.

[6] 王崇樹,劉崇清.小腸扭轉并乳糜腹1例[J].中國普通外科雜志,1996,5(2):122.

1009-6612(2017)05-0399-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.399

2016-09-21)

* 通訊作者：傅廷亮，E-mail:drfutl@sina.com