攝食指導及功能訓練對伴有吞咽功能障礙的多發性肌炎和皮肌炎患者吞咽功能的影響

何國霞 劉 波 丁 玉

·康復護理·

攝食指導及功能訓練對伴有吞咽功能障礙的多發性肌炎和皮肌炎患者吞咽功能的影響

何國霞 劉 波 丁 玉

目的： 探討攝食指導及功能訓練對伴有吞咽障礙的多發性肌炎(PM)和皮肌炎(DM) 患者吞咽功能的影響效果。 方法：選取2015年1～12月我院風濕免疫科住院的PM/DM并發吞咽功能障礙患者60例，隨機等分為對照組和干預組，對照組采用常規護理，干預組采用洼田飲水試驗對PM/DM患者進行吞咽功能評估，并根據評估結果對PM/DM患者進行攝食指導及吞咽功能訓練，比較對照組和干預組入院時、入院4周后吞咽功能和吸入性肺炎發生情況。 結果：干預組入院4周后吞咽功能評分低于對照組，干預組出現吸入性肺炎發生率低于對照組。結論： 基于洼田飲水試驗的個體化的攝食指導及吞咽功能訓練，可提高患者吞咽功能，降低吸入性肺炎等并發癥。

攝食指導；功能訓練；多發性肌炎；皮肌炎；吞咽功能障礙

多發性肌炎(Polymyositis，PM)和皮肌炎(Dermatomyositis，DM)是一類以侵犯橫紋肌為主的系統性自身免疫性疾病，常累及全身多個臟器和系統，亦可伴發于腫瘤[1]。PM指無皮膚損害的肌炎，伴有皮疹的肌炎稱為DM。約14.1%的PM/DM患者可發生吞咽功能障礙，吞咽功能障礙也是PM/DM常見的臨床癥狀之一[2]。吞咽功能障礙如長期得不到改善，可導致患者營養不良、脫水及電解質紊亂等。約15%～20%的PM/DM患者可發生吸入性肺炎[3]。在有吞咽困難表現的患者中，吸入性肺炎的發生率高達40%～45%[4]。如不能及時清除被吸入喉部的食物，易導致吸入性肺炎和肺部感染，嚴重者可窒息死亡。因此對PM/DM患者及時進行準確吞咽功能評估有著重要的臨床意義。根據吞咽功能障礙分級提供個體化的攝食指導及吞咽功能訓練，有助于改善吞咽功能，減少誤吸及吸入性肺炎的發生。我科將洼田飲水試驗用于PM/DM患者吞咽功能評估、攝食指導和吞咽功能訓練，取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2015年12月我院風濕免疫科住院的PM/DM并發吞咽功能障礙的患者60例作為研究對象。納入標準：(1)符合PM/DM的診斷標準[1]。(2)自愿參加本研究。(3)患者神志清，無溝通障礙。(4)存在吞咽困難癥狀。排除標準：(1)神志不清，不能很好配合的患者。(2)合并嚴重的心、腎及肺部疾病或惡性腫瘤患者。(3)其它原因引起的吞咽困難。隨機等分為對照組和干預組，干預組男8例，女22例;平均年齡(50.43±16.77)歲；PM 12例，DM 18例；病程(12.70±16.82)個月；肌酸激酶(2071±2959)U/L。對照組男9例，女21例；平均年齡(53.37±13.29)歲；PM15例，DM15例；病程(14.70±20.06)個月；肌酸激酶(1744±2472)U/L。兩組患者在性別、年齡、疾病分類等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規護理(包括對癥、藥物、心理、飲食護理、健康教育)及出院后電話隨訪。干預組除常規護理外，進行個體化攝食指導和吞咽功能訓練，具體如下：

1.2.1 評估吞咽功能障礙分級 采用洼田飲水試驗評估量表評估患者在護理干預前后的吞咽功能障礙分級[5]。洼田飲水試驗是由日本學者洼田俊夫提出即患者取端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。該量表分級明確清楚，操作簡單。用1～5級分級法代表吞咽功能障礙分級：1級：能順利地1次將水咽下；2級：分2次咽下，不發生嗆咳；3級：能1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。得分越高代表吞咽功能障礙越嚴重：正常：1級，5秒之內；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級。

1.2.2 具體干預方法

1.2.2.1 攝食指導 (1)體位。四肢肌力5級的患者給予抬高床頭取半坐位或坐位進食；臥床患者取斜坡位，給予抬高床頭30°～60°[6]，頭部前屈，雙上肢肌力3級及4級的患者護士協助其進食，進食時頭偏向一側，以防食物溢出，控制進食速度及每次喂食的量；對于雙上肢2級及1級的患者，護士給予喂食，頭偏向一側。(2)食物的選擇。食物的形態根據患者的具體情況及吞咽功能障礙的程度和分級進行選擇，本著先易后難的原則進行，遵循從濃流質→糊狀→半固體→固體的模式。一般先進食糊狀或濃流質飲食，不宜單獨使用極易引起嗆咳的溫開水或湯類；隨著吞咽功能的恢復及病情的平穩，逐步給予半固體食物，半固體食物選擇密度均勻、有適當的黏性、需要一定咀嚼的食物，如稠厚的土豆泥、菜泥、水果泥、爛面條等。除此還應注意食物的色、香、味和溫度，同時根據患者的喜好選擇食物的種類，以有利于增加患者食欲。指導患者攝入食物時，應盡量將食物送至咽部，以防溢出，喂時保證一口量，即最適合吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20 mL，開始訓練初每次攝入量從3～5 ml開始，逐步增加到正常量，如果量過多，可引起誤咽；過少則會因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射。(3)進食后。進食后不易立即平躺，應取半坐位，進食2 h內勿劇烈活動，對臥床患者勿隨意搬動。并密切觀察有無劇烈咳嗽、食物反流、誤吸等情況的發生。

1.2.2.2 吞咽功能鍛煉 (1)吞咽方法。①聲門上吞咽法：先吸氣，吞咽前與吞咽時憋住氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺內氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。② Mendesohn 法：通過延長環狀軟骨咽喉張開的時間，當喉向上向前移動至最高點時，這時環狀軟骨咽喉張開是最大的，吞咽后將喉結在最高點停留一些時間，使食物便于進入食管。(2)吞咽肌群鍛煉。①舌肌的運動訓練：輕中度吞咽功能障礙者，囑患者舌頭向前伸出，左右運動擺向口角，舌尖舔上、下唇及上腭；重度吞咽功能障礙者，護士用濕紗布裹住舌頭引導向各個方向運動，上抬、卷曲、頂上腭，有力量時可用壓舌板給予抗阻，以加強肌肉力量，擴大可動性，每天飯前3 次，每次5～10 min。②咀嚼肌群訓練：用拇指指腹在面頰部進行環形按摩每天2 次。③喉肌訓練：肢體肌力正常者，囑患者用手指握喉結做上下活動，做空吞咽動作；肌體肌力異常者，護士協助進行活動。

1.3 療效判斷標準 治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級及以上。

2 結 果

2.1 兩組患者入院4周吞咽功能療效比較(表1)

表1 兩組患者入院4周吞咽功能治療效果的比較(例)

2.2 兩組患者住院期間吸入性肺炎發生情況比較(表2)

表2 兩組患者住院期間吸入性肺炎發生情況比較(例)

3 討 論

3.1 吞咽功能的評估及評估工具的選擇 PM/DM患者中有10%～30%可發生吞咽功能障礙，發生率僅次于肌無力，臨床上常見。吞咽功能障礙最大的危害是誤吸，約30%的吞咽功能障礙患者會因此而發生吸入性肺炎[3]。目前臨床上對吞咽功能障礙的認識普遍不足，往往僅有神經科或者康復科才進行吞咽功能的評估，而欠缺對風濕性疾病引起的吞咽功能障礙的評估，一定程度上影響了患者疾病的康復。早期、及時發現吞咽功能障礙是降低肺部并發癥等風險的前提[6]。因此應將對PM/DM患者進行吞咽功能評估作為臨床工作中的常規評估內容。我科采用洼田飲水試驗對PM/DM患者的吞咽功能評估。洼田飲水試驗是由日本學者洼田俊夫提出，分級明確，操作簡單易行，適用于臨床作為常規評估工具。該試驗目前已經在神經科和康復科廣泛使用。將其運用于風濕性疾病中，證實洼田飲水試驗可以簡便、準確評估患者吞咽功能狀態，可作為PM/DM患者的入院常規評估內容之一。

3.2 兩組患者護理干預前后吞咽功能障礙改善情況 結果顯示，干預組患者的吞咽功能改善水平明顯優于對照組，表明通過個體化的攝食指導和吞咽功能訓練有助于提高患者吞咽功能障礙的恢復，通過加強舌肌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽反射的靈活性有利于改善吞咽功能。

3.3 吸入性肺炎發生率 對照組中6例患者發生了吸入性肺炎，這與Selva-O’Callaghan A等的研究一致[3]，其中PM 2例，DM 3例；干預組患者未發生吸入性肺炎，證實個體化的攝食指導可降低由于進食嗆咳導致的誤吸、氣管和支氣管炎及肺部感染等并發癥的發生，同時有利于患者營養的攝取[4]。對照組中6例發生吸入性肺炎的患者經過積極的治療和護理病情平穩，但是增加了患者的住院費用，延長了住院時間，同時也增加了患者的痛苦。因此，通過個體化的攝食指導和吞咽功能訓練降低吸入性肺炎的發生率有助于提高患者的生存質量。

4 小 結

洼田飲水試驗能夠及時、準確地評估PM/DM患者的吞咽功能障礙水平，通過吞咽功能障礙的分級提供個體化的攝食指導及吞咽功能的訓練，可提高吞咽功能和降低吸入性肺炎發生率。在今后的護理工作中我們將吞咽功能評估作為對PM/DM和其它風濕性疾病患者的常規護理內容之一，進一步探索改善風濕性疾病患者吞咽功能的康復訓練手段。

[1] 葛均波, 徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社, 2013: 843-845.

[2] Mugii N, Hasegawa M, Matsushita T,et al.Oropharyngeal dysphagia in dermatomyositis: associations with clinical and laboratory features including autoantibodies[J].PloS One,2016,11(5):e0154746.

[3] Miller SA, Glassberg MK, Ascherman DP. Pulmonary complications of inflammatory myopathy[J].Rheumatic Disease Clinics of North America, 2015, 41(2):249-262.

[4] 黃 慧, 徐作軍.多發性肌炎/皮肌炎的呼吸系統損害[J].實用醫院臨床雜志, 2009, 6(5): 1-4.

[5] Osawa A, Maeshima S, Tanahashi N. Water-swallowing test: screening for aspiration in stroke patients[J].Cerebrovascular Di,2013,35(3):276-281.

[6] 柏慧華, 姚秋進，祝曉娟，等.腦出血患者術后早期吞咽障礙篩查及康復護理[J].中華護理雜志, 2013, 48(4):299-301.

(本文編輯 劉學英)

Influence of ingestion guide and functional exercise on swallowing function of patients with polymyositis and dermatomyositis accompanied by swallowing dysfunction

HE Guo-xia,LIU Bo,DING Yu
(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029)

Objective：To discuss the influence of ingestion guide and functional exercise on swallowing function of patients with polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM) accompanied by swallowing dysfunction. Methods: Selected 60 patients with PM/DM accompanied by swallowing dysfunction admitted in rheumatism and immunology department of our hospital from January to December 2015, and they were equally divided into observation group and intervention group at random, where conventional nursing was given to the patients in the control group, and water swallow test was used for the patients in the intervention group to evaluate the swallowing function of PM/DM patients, and ingestion guide and swallowing function exercise were given to PM/DM patients according to the evaluation result, and patients in the control group and intervention group were compared in swallowing function and occurring of aspiration pneumonia at the time of and 4 weeks after hospitalization. Results: The score of swallowing function of patients in the intervention group 4 weeks after hospitalization was lower than that of the patients in the control group, and the incidence rate of aspiration pneumonia of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group. Conclusion: The individualized ingestion guide and swallowing function exercise based on water swallow test could improve the patients’ swallowing function and reduce complications such as aspiration pneumonia.

Ingestion guide ;Functional exercise；Polymyositis；Dermatomyositis；Swallowing dysfunction

210029 南京醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科

何國霞:女，本科，主管護師

丁玉，本科，主任護師

2016-12-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.068