單腔和雙腔氣管插管在胸段食管癌微創McKeown術中的應用比較

高飛 齊宇 張春敭 吳愷 趙松

(鄭州大學第一附屬醫院 胸外一科 河南 鄭州 450052)

單腔和雙腔氣管插管在胸段食管癌微創McKeown術中的應用比較

高飛 齊宇 張春敭 吳愷 趙松

(鄭州大學第一附屬醫院 胸外一科 河南 鄭州 450052)

目的 對比分析胸段食管癌行微創McKeown術中單雙腔氣管插管的應用效果及對手術效果及并發癥的影響。方法 回顧性分析2015年3月至2016年9月行微創McKeown術患者的臨床資料。結果 單腔組肺部并發癥發生率(15.45%)低于雙腔組(37.33%)，平均手術時間和插管時間較雙腔組短，喉返神經淋巴結清掃數目較雙腔組多，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 胸段食管癌患者在行微創McKeown術時，單腔氣管插管較雙腔支氣管插管簡單、易行，術后肺部并發癥發生率低，同時更有利于喉返神經淋巴結清掃，尤其是左側喉返神經鏈淋巴結清掃。

胸段食管癌；微創McKeown術；單腔氣管插管；雙腔氣管插管

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前主要治療手段仍然是以手術為主的綜合治療，淋巴結轉移是胸段食管癌最常見的轉移方式，也是評判食管癌根治術后患者預后的一項重要因素，另外術后肺部并發癥是食管癌術后常見且嚴重的并發癥，是術后并發癥死亡的主要原因之一[1]。食管具有豐富的毛細淋巴管網絡，因而食管癌的淋巴結轉移廣泛且復雜，在胸段常見的清掃淋巴結包括雙側喉返神經旁淋巴結、隆突下淋巴結、中下段食管旁淋巴結。喉返神經旁淋巴結是胸段食管癌常見轉移部位，日本學者Watanabe等[2]報道轉移率18%～43.4%，同時研究顯示，清掃喉返神經結淋巴結的5年生存率(54.9%)高于未清掃組(47.6%)，提出現代二野淋巴結清掃應特別注重清掃雙側喉返神經結淋巴結。清掃喉返神經淋巴結時喉返神經保護同樣對術后近期內患者的恢復有重要意義。本研究在微創McKeown手術過程中發現氣管插管方式不同對于喉返神經淋巴結的暴露及清掃均有影響，回顧性分析了在鄭州大學第一附屬醫院行胸腹腔鏡食管癌根治術并淋巴結清掃術患者的臨床病理資料，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月至2016年9月在鄭州大學第一附屬醫院胸外科診治的胸段食管癌患者185例，2015年3—9月采用雙腔氣管插管麻醉75例(雙腔組)，2015年9月至2016年9月采用單腔氣管插管麻醉110例(單腔組)。手術方法均采用微創McKeown術，術中常規清掃縱隔淋巴結及腹部淋巴結。納入標準：術前經胃鏡取材病理活檢確診食管癌；術前未見明顯區域淋巴結腫大及遠處轉移；術后病理分期Ⅱ、Ⅲ期。排除標準：術前病理活檢、食道超聲檢查診斷分期為T4期；嚴重胸膜粘連以致無法行淋巴結清掃；合并嚴重心肝腎功能障礙及其他部位惡性腫瘤；病變早期腫瘤占位局限在黏膜層。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉下微創McKeown術，手術均由同一組、已完成胸腔鏡微創食管癌根治術學習曲線的外科醫師實施。

雙腔組：入手術室后常規監測ECG、血壓(BP)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，以芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨行全麻誘導后插入F32-37 Robertshow雙腔支氣管導管，在纖維支氣管鏡引導下進行準確定位，聽診肺隔離良好，固定導管。患者由平臥位變為側臥位，再次以纖維支氣管鏡檢查確定導管位置。待手術操作進胸后行單肺通氣，術中予CO2人工氣胸，使術側肺萎陷，術中呼吸機輔助間歇正壓通氣(IPPV)，設定單肺通氣量5～7 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸入氧濃度(FiO2)>0.70，氣道阻力小于25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，術中每小時吸痰1次、雙肺通氣1次，CO2人工氣胸壓力設定在8～10 mm Hg，流量設定40 L/min；取左側臥位，腋中線第7肋間做1 cm切口為進鏡孔，腋中線第4肋間做1 cm切口為主操作孔，腋后線第6肋間及腋后線第9肋間為輔助操作孔，首先于奇靜脈弓下打開縱隔胸膜，游離食管至膈肌食管裂孔，隨后切斷結扎奇靜脈弓，弓上在上段食管右側沿迷走神經游離至右鎖骨下動脈，沿右喉返神經走向鈍性及銳性游離神經旁脂肪組織及淋巴結至頸部，將右喉返神經充分裸化，左側喉返神經淋巴結鏈清掃時因為雙腔插管難以將左側氣管食管溝充分顯露，酌情給予清掃或者采樣；隨后清掃隆突下、中下段食管旁及下肺韌帶淋巴結。關胸后患者取平臥位，腹腔鏡下游離胃，結扎胃左動、靜脈，清掃腹腔干旁、肝總動脈旁及脾動脈旁淋巴結；頭偏右位以暴露左頸，沿左側胸鎖乳突肌前緣做3～5 cm切口，游離頸段食管，經頸部切口切斷食管；擴大腹正中切口，體外制作管狀胃，清掃賁門旁及胃左動脈旁淋巴結；將管狀胃經食管床拉至頸部與食管吻合。

單腔組：單腔氣管插管病例手術操作進胸后開放氣道，行CO2人工氣胸至術側萎陷(設置參數同雙腔組)，接呼吸機行IPPV，術中每小時吸痰、脹肺1次。取左側臥位，手術操作同雙腔組，在進行左側喉返神經淋巴結鏈清掃時，沒有氣管插管固定氣管，可將主動脈弓與左主支氣管充分暴露，鈍性分離并于主動脈弓下尋找喉返神經起始部，在氣管左側沿氣管食管溝裸化左側喉返神經，可充分清掃喉返神經旁淋巴結至頸部，其余操作同雙腔組。

術后應用二代頭孢類抗生素預防感染及化痰治療。待胸腔引流量<100 ml/d時拔除胸管。術后患者若出現肺部感染癥狀即給予痰培養并根據藥敏試驗針對性給予抗生素治療，若出現呼吸功能衰竭則行氣管插管、呼吸機支持治療并盡早行氣管切開以利吸痰[3-4]。

1.3 觀察指標 比較兩組氣管插管時間、手術時間、喉返神經淋巴結清掃數目、左右側喉返神經淋巴結鏈清掃數目以及術后肺部并發癥。

2 結果

2.1 基本資料 所有患者中男146例，女39例；年齡(58.51±8.06)歲。腫瘤位于上段19例 (10.27%)，中段111例(60.00%)，下段55例 (29.72%)。TNM分期：0期3例(1.62%)，Ⅰ期28例(15.13%)，Ⅱ期75例(40.54%)，Ⅲ期79 例(42.70%)；鱗癌178例(96.21%)，腺癌及其他類型7例(3.78%)。術前合并高血壓病19例，2型糖尿病18例，冠心病2例。

表1 兩組術前基本資料比較

2.2 手術情況 單腔組插管時間、手術時間、喉返神經淋巴結清掃數目、左右側喉返神經淋巴結鏈清掃數目以及術后肺部并發癥均優于雙腔組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者氣管插管時間、手術時間、清掃淋巴結數目及術后肺部并發癥比較

3 討論

隨著腔鏡下外科治療食管、賁門、肺等手術的開展，操作側胸腔需全肺萎陷，給外科手術一個良好的視野和操作空間，理想的單肺通氣方法應該既能達到有效隔離雙側肺的目的，又能保證足夠的通氣和氧合，而且還要操作簡單，并發癥少。臨床上單肺通氣時常用雙腔支氣管導管，但雙腔插管價格昂貴且插管技術要求高，導管放置和定位時間較長，改變體位后導管移位率高達65.0%[5]，插管時和放置體位后，必須常規行纖維支氣管鏡檢查，且在術中需根據血氣分析檢查氣道阻力和肺萎陷程度，及時行纖維支氣管鏡檢查，而纖維支氣管鏡的反復刺激極易誘發外源性的肺部感染。雙腔支氣管插管行單肺通氣時因通氣、血流(V/Q)比失調即非通氣側V/Q比驟降，容易發生低氧血癥，術中為了維持正常的呼吸循環水平，糾正低氧血癥，必須適當調整呼吸參數如提高吸入氧濃度和加大潮氣量，會造成氣道壓力增加，肺泡過度膨脹引起肺損傷[6]；術畢要進行加壓膨肺，使肺完全復張，這又使術側肺遭受了再次的打擊，而且術中萎陷時分泌物，特別是在比較細小的支氣管里無法吸出，隨著氣道壓力的增大，繼續在更細小的支氣管里堵塞，可能造成術后的肺不張，膨肺太快又增加了出現復張性肺水腫的可能性。以上種種因素都使術后肺部并發癥發生可能性大大增加。單腔氣管插管雙肺通氣操作簡便，總費用在200元以下，插管及定位時間相對雙腔插管短，明顯降低了麻醉的難度，氣管導管無需插入支氣管，對支氣管黏膜損傷小，術后肺部并發癥率低，同時術中氣道壓力平穩，便于麻醉的管理，對肺功能的影響較小。由于食管的淋巴引流為非節段性引流，因此食管癌的淋巴結轉移常比較廣泛，常出現頸胸腹3個區域的淋巴結轉移，上縱隔淋巴結主要集中在喉返神經鏈周圍，臨床上較多碰到的術后復發患者為上縱隔及頸部淋巴結腫大，且多伴有聲音嘶啞，因此，喉返神經淋巴結的徹底清掃是食管癌淋巴結清掃術的重點[7-8]。表2表明單腔組插管時間、手術時間、喉返神經淋巴結清掃數目、左右側喉返神經淋巴結鏈清掃數目以及術后肺部并發癥均優于雙腔組(P<0.05)。這說明腔鏡McKeown手術中左側喉返神經鏈淋巴結的清掃是手術中的難點及影響手術效果的重點，經過手術的曲線學習總結后發現除了相應提高手術技巧及操作方法外，還有由于在清掃左喉返神經鏈淋巴結時，需向前牽拉氣管，充分暴露主動脈弓下NO106tbL組淋巴結，并沿著左喉返神經的起始部，自下而上清掃其周圍淋巴結。雙腔插管由于管徑較粗，硬度大，且氣管導管需插入1側支氣管，使得支氣管被導管塑形，在腔鏡操作下難以充分牽拉，左喉返神經鏈旁淋巴結暴露較為困難，使得左喉返神經鏈淋巴結清掃率低[9]。行單腔氣管插管時由于術中氣管較軟，可利用器械扒擋氣管以利術野顯露，從而有利于左喉返神經鏈淋巴結的清掃。本研究得出的體會，在全腔鏡食管癌三野根治術中，單腔插管操作簡便、時間短，雙腔支氣管插管操作復雜、技術要求高、插管時間相對較長，且可能因為操作錯誤判斷或左右顛倒增加操作時間，增加氣道損傷；單腔氣管插管較雙腔支氣管插管有利于減少肺部并發癥的發生；單腔氣管插管聯合CO2人工氣胸更能充分暴露術野，有利于上縱隔淋巴結清掃；單腔氣管插管價格較雙腔支氣管插管低，有利于減少患者經濟負擔。因此本研究認為，單腔氣管插管聯合人工氣胸在全腔鏡食管癌根治術中簡單、易行、安全、有效且經濟，值得在臨床中推廣。

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A comparison of the application of single lumen endotracheal tube and double lumen endotracheal tube in McKeown minimally invasive esophagectomy for thoracic esophageal carcinoma

Gao Fei, Qi Yu, Zhang Chunyang, Wu Kai, Zhao Song

(DepartmentofThoracicSurgery,theFirstAffilatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To analyze the application effects of single lumen endotracheal tube and double lumen endotracheal tube in McKeown minimally invasive esophagectomy for thoracic esophageal carcinoma and the influences on the operation effects and complications. Methods Clinical data of patients undergoing McKeown minimally invasive esophagectomy from March of 2015 to September of 2016 were retrospective analyzed. Results Compared with double lumen tube group, single lumen tube group have a lower pulmonary complication rate (15.45% vs 37.33%), the average operation time and average intubation time were shorter, the harvested lymph nodes of recurrent laryngeal nerve were less, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion In the McKeown minimally invasive of thoracic esophagea, single lumen tube is simpler and more easily to be operated than the double lumen tube, with lower incidence of postoperative pulmonary complications. At the same time, single lumen endotracheal tube is conducive to cleaning lymph nodes of recurrent laryngeal nerve, especially for the left recurrent laryngeal nerve.

thoracic esophageal neoplamm; McKeown minimally invasive esophagectomy; single lumen endotracheal tube; double lumen endotracheal tube

趙松，E-mail：zhaosong4001@126.com。

R 735.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.005

2016-11-25)