老年股骨近端骨折術(shù)后譫妄109例護(hù)理體會(huì)

齊園園

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海 西寧 810001）

老年股骨近端骨折術(shù)后譫妄109例護(hù)理體會(huì)

齊園園

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海 西寧 810001）

目的 分析討論老年患者手術(shù)后譫妄的相關(guān)因素給予及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)。方法 通過(guò)對(duì)109位老年股骨近端骨折患者術(shù)后譫妄的討論、原因分析，給予及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，使患者盡快恢復(fù)正常的情感思維，以促進(jìn)其早日康復(fù)。結(jié)果 本組109位患者由于及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，避免患者發(fā)生安全意外，促進(jìn)其軀體疾病的康復(fù)，減少了護(hù)患糾紛，提高患者及家屬的滿意度。結(jié)論 實(shí)施及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，提高對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的認(rèn)識(shí)，有意識(shí)地防治可促進(jìn)術(shù)后及早恢復(fù)，具有重要的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。

老年患者；骨折；手術(shù)后；譫妄；護(hù)理

老年性股骨近端骨折是臨床上十分常見(jiàn)的一類疾病，由于患者高齡，思想固執(zhí)，加上軀體疾病帶來(lái)的痛苦，面對(duì)手術(shù)心理壓力較大等，和醫(yī)護(hù)人員及家人存在一定的溝通障礙，易出現(xiàn)心理疾病[1-3]。確立恰當(dāng)?shù)淖o(hù)患關(guān)系，采取相應(yīng)的護(hù)理治療措施，對(duì)患者的身心整體康復(fù)至關(guān)重要。我科自2012年6月至2015年5月年我科收治該類患者109例，通過(guò)臨床觀察患者的病程特點(diǎn)，歸納總結(jié)出一套行之有效的護(hù)理細(xì)則。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組109例患者，男58例，女51例，年齡63～78歲，平均（70.1±3.29）歲，其中股骨頸骨折38例，粗隆間骨折46例，股骨上段骨折25例。患者入我科后經(jīng)過(guò)3～10 d的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)病情施行不同手術(shù)治療。術(shù)后首次出現(xiàn)譫妄的時(shí)間為術(shù)后0.0 h～10 d，平均（10 ±4.23）h。

1.2 患者具有典型的譫妄特點(diǎn)，定向力全部或部分喪失（100%），思維紊亂，情緒激動(dòng)易怒，對(duì)周圍環(huán)境不能正確辨認(rèn)，常有幻覺(jué)出現(xiàn)，記憶存在不同程度的錯(cuò)構(gòu)或虛構(gòu)。患者對(duì)自己的疾病缺少認(rèn)知，不能正確理解醫(yī)護(hù)人員的診治措施，破壞及無(wú)意識(shí)的阻止有關(guān)的治療對(duì)醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理不接受，有意、無(wú)意地拆除固定支具、牽引架，拔除靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)儀和吸氧裝置，撕毀衣被，哭喊叫嚷，不聽(tīng)勸阻，這些不同癥狀的出現(xiàn)，大致可分為以下幾種，見(jiàn)表1。

表1 譫妄出現(xiàn)的時(shí)間及分類：

2 譫妄出現(xiàn)原因分析

2.1 麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的影響：麻醉和鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后的殘留可能影響到神經(jīng)功能，氯胺酮抑制痛覺(jué)中樞和興奮邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)精神中毒反應(yīng)，可出現(xiàn)神志淡漠、幻覺(jué)、夢(mèng)囈和譫妄。嗎啡可以直接抑制呼吸中樞，引起嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、妄想、幻覺(jué)。

2.2 患者原有疾病的影響：老年患者大多伴有諸如心、腦、肺等重要器官的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，一旦受到急性應(yīng)激，可造成組織、器官及某系統(tǒng)功能急劇下降，腦細(xì)胞能量代謝障礙，從而出現(xiàn)精神癥狀。

2.3 潛在的小梗死灶：老年性股骨近端骨折手術(shù)治療過(guò)程或康復(fù)過(guò)程中脂肪顆粒及凝血塊進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，大部分被纖溶系統(tǒng)激活溶解，極少小血栓進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)隨血流進(jìn)入腦內(nèi)，阻塞小血管，引起腦梗死。2.4 潛在的心肌供血不足所致的腦缺血：老年人多有高血壓，心肌供血不足等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致血液重新分布，導(dǎo)致腦缺血，引起精神神經(jīng)癥狀。

2.5 電解質(zhì)紊亂：部分患者術(shù)后飲食差，補(bǔ)液不能及時(shí)正確跟進(jìn)，常出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，低鈉血癥及酸中毒常常出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。

2.6 不良的外界刺激：目前病房管理采用開(kāi)放病房，親人好友的探視對(duì)患者是心理上是有幫助的，同時(shí)也會(huì)引起患者情緒的不良波動(dòng)，出現(xiàn)一系列的精神神經(jīng)癥狀。

2.7 本身的精神癥狀：老年患者大多脾氣倔強(qiáng)，固執(zhí)。術(shù)前精神緊張、焦慮，對(duì)手術(shù)預(yù)后擔(dān)憂，缺乏溝通，較易導(dǎo)致情緒激動(dòng)易怒，是術(shù)后發(fā)生精神障礙的重要因素。一般認(rèn)為，老年患者腎上腺皮質(zhì)功能低下，對(duì)疾病的應(yīng)急能力下降，較易出現(xiàn)腦細(xì)胞能量代謝障礙。

2.8 術(shù)后傷口的疼痛、低血壓、低血氧、血容量不足等對(duì)腦組織微循環(huán)造成一定影響，引起精神障礙，導(dǎo)致患者譫妄、多語(yǔ)、雙手抓空動(dòng)作等。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理：評(píng)價(jià)患者心理調(diào)節(jié)和承受能力、骨折創(chuàng)傷及手術(shù)打擊、家庭負(fù)擔(dān)等。在護(hù)理中，密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者存在的困惑給子耐心的解釋和安慰，及時(shí)解決其在治療過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛問(wèn)題、睡眠障礙等，取得信任以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。并和家屬有效溝通，令其配合治療及護(hù)理，使患者接受、配合治療以達(dá)到理想的治療效果。本組所有患者入院后及手術(shù)前均按患者個(gè)人評(píng)估進(jìn)行心理護(hù)理，取得了患者及家屬積極的配合，達(dá)到了預(yù)期的目的[1]。

3.2 安全護(hù)理：一旦患者出現(xiàn)精神癥狀，要保證其處于安全環(huán)境，避免患者在幻覺(jué)、幻聽(tīng)后墜床，避免其在躁狂后傷及他人。嚴(yán)防患者自行拔出傷口引流管、導(dǎo)尿管等，并防止患者因體位不當(dāng)造成手術(shù)失敗，合理安排各項(xiàng)操作，減少對(duì)患者的干擾，保證其獲得充分睡眠。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員及患者家屬采用撫摸、按摩等，使患者有安全感[4]。

3.3 監(jiān)測(cè)病情變化：密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、定向力、情緒及睡眠情況等。維持心肺功能的穩(wěn)定，水、電解質(zhì)平衡，持續(xù)低流量吸氧減少腦組織缺血、缺氧狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)患者精神異常，及時(shí)通知醫(yī)師給予處理，去除精神異常發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.4 增強(qiáng)相關(guān)科室協(xié)同能力：對(duì)于老年性患者，一旦出現(xiàn)譫妄，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。防止對(duì)問(wèn)題視而不見(jiàn)、見(jiàn)而不及時(shí)處理的不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。對(duì)于行為異常的患者，要注意在動(dòng)作增多及沖動(dòng)加強(qiáng)的情況下其對(duì)切口輔料的撕拽，對(duì)于股骨頭置換的患者防治脫位的發(fā)生，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定物的松動(dòng)及折斷。也要注意患者墜床出現(xiàn)繼發(fā)性損害，增加醫(yī)患糾紛。

3.5 術(shù)前同麻醉師做好溝通，對(duì)于有潛在的相關(guān)疾病的患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇要慎重，選用對(duì)機(jī)體干擾小的藥物。對(duì)于高齡患者，要減少藥物使用的種類及劑量，嚴(yán)防超量使用，止痛泵的使用在臨床上應(yīng)用十分廣泛，要針對(duì)不同的患者采用不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，防治千篇一律，要因人而異，最大可能的制定個(gè)體化方案。

4 討 論

4.1 譫妄通常急性起病，有意識(shí)障礙，神志恍惚。定向和記憶障礙，感覺(jué)過(guò)敏，情緒紊亂有沖動(dòng)行為。老年性股骨近段骨折術(shù)后引起的譫妄，經(jīng)藥物治療結(jié)合心理護(hù)理，可逐漸恢復(fù)。本組患者出院時(shí)上述不適基本消除，對(duì)于某些臨床癥狀明顯，而又沒(méi)有完全得到糾正的患者，在骨折整個(gè)康復(fù)期要密切觀察病情變化，及時(shí)處理，對(duì)于某些確實(shí)有器質(zhì)性疾病的患者，要請(qǐng)有關(guān)的精神科會(huì)診，以便制定完整的康復(fù)措施，其精神心理康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要社會(huì)、家屬、醫(yī)務(wù)人員的長(zhǎng)期努力。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，精神疾病與軀體疾病相互影響密切相關(guān)[2]。譫妄狀態(tài)導(dǎo)致患者的不配合，影響骨折和軟組織損傷修復(fù)，而骨科創(chuàng)傷的不良刺激，也延緩了譫妄的康復(fù)。適時(shí)提出并密切觀察顯得十分重要。

4.2 老年患者術(shù)后繼發(fā)精神障礙是由于手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致大腦能量供應(yīng)不足，腦缺血、缺氧的一種病理狀態(tài)[3]。持續(xù)低血壓、低氧血癥、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)的一類精神性疾病。常表現(xiàn)為可逆的急性精神紊亂，包括意識(shí)、定向力、記憶力、感覺(jué)、情緒、睡眠等方而的紊亂。老年人機(jī)體功能下降，對(duì)應(yīng)激源敏感，中樞興奮性增加，導(dǎo)致出現(xiàn)失眠、狂躁、幻聽(tīng)、幻視等癥狀，針對(duì)產(chǎn)生的原因，護(hù)理人員應(yīng)給予理解、支持，并仔細(xì)分析繼發(fā)精神障礙的可能原因，然后采取相應(yīng)的護(hù)理措施，使患者盡快恢復(fù)正常的情感思維，以促進(jìn)其早日康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)引發(fā)術(shù)后精神障礙的因素及其對(duì)患者康復(fù)可能造成的不影響，做好針對(duì)性預(yù)防，并加強(qiáng)術(shù)后精神障礙的護(hù)理，減少意外發(fā)生，提高患者滿意度。

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[2] 王秀瓊,周麗,郭建梅.精神障礙合并軀體疾病患者圍手術(shù)期安全護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(11A):60-61.

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