多層螺旋CT血管成像（MSCTA）及圖像后處理在主動脈夾層（AD）診斷中的應用

2017-07-12 14:03:38劉躍權洪敏昌蔣仕淑彭澤錢賀邦健

中國醫藥指南 2017年14期

關鍵詞：后處理

劉躍權彭艷洪敏昌李浩蔣仕淑彭澤錢賀邦健

（昭通市第一人民醫院放射科，云南昭通 657000）

多層螺旋CT血管成像（MSCTA）及圖像后處理在主動脈夾層（AD）診斷中的應用

劉躍權彭艷洪敏昌李浩蔣仕淑彭澤錢賀邦健

（昭通市第一人民醫院放射科，云南昭通 657000）

目的探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）及后處理在主動脈夾層診斷中的應用。近年來，由于多層螺旋CT血管成像（MSCTA）的廣泛應用，以及強大的后處理技術的發展，從而大幅度的提高了主動脈夾層的診斷率，為臨床治療提供了較為有效的、客觀的影像依據。方法我科使用西門子SⅠMENS Emotion 6多層螺旋CT機對74例臨床懷疑主動脈夾層的患者進行CT胸腹部聯合平掃及增強掃描后，將薄層重建圖象導入Syngo軟件工作站，采用不同的重建方法：MⅠP（最大密度投影）、MPR（多平面重組）、SSD（表面遮蓋顯示）、VR（容積再現）進行重建獲得CTA圖像及三維重建圖象。結果 74例臨床疑似患者中36例患者均清晰顯示主動脈夾層病變及復雜的解剖關系、主動脈的全程及分支、血管的真假腔、內膜片、破口（位置、數量、形態、最大層面直徑）、累積范圍、夾層的旋轉方向、血栓的形成等作出準確的診斷，部分患者得到了臨床及時、有效的治療。隨訪27例AD患者，11例做了主動脈夾層支架植入術（其中2例植入術后死亡），其他均存活，效果滿意。3例AD患者臨床死亡。13例內科藥物治療，出院后堅持服降壓藥，效果滿意。結論多層螺旋CTA的優勢在于掃描速度快、無創、分辨率高，能準確、直觀地觀察主動脈夾層的真假腔、內膜片、破口部位。36患者中，按DeBaKey分型，Ⅰ型9例、Ⅱ型5例、Ⅲ型22例。MSCTA及圖像后處理技術能快速、準確地診斷主動脈夾層，為臨床治療方案提供了大量的影像信息及重要的影像學依據，是評估預后的一種理想成像的方法，特別是準確的定位及分型對臨床治療制定方案具有獨特的指導意義。早期診斷，及時合理的治療，對挽救患者生命及主動脈夾層患者預后有重要的意義。MSCTA可以作為診斷AD的首先方法，有望代替DSA，成為診斷AD的“金標準”。

多層螺旋CTA；圖像后處理技術；主動脈夾層；診斷價值

主動脈夾層是一種極為兇險、嚴重危急人類生命健康的主動脈疾患，被認為是心血管疾病最致命的急診之一[1]。主動脈夾層（AD）是系指主動脈內膜局部撕裂，并受到血液壓力的沖擊，導致內膜逐漸擴展和破裂，使血流受到影響，進而在動脈內形成真假兩腔，最后引起撕裂的一系列表現。主動脈夾層臨床表現變化多端，缺乏特異性，早期誤診率、漏診率高。近年來，由于MSCTA的廣泛應用，大幅度的提高了診斷水平，為主動脈夾層患者得到積極治療贏得了寶貴時間，提高了主動脈夾層患者的生活質量，降低了該病的病死率[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2011年6月至2015年12月，我科對74例臨床懷疑AD的患者進行MSCTA檢查，36例確診為主動脈夾層（AD），按DeBaKey分型，Ⅰ型9例、Ⅱ型5例、Ⅲ型22例。年齡最小22歲，最大84歲，平均年齡57.5歲；男性56例，女性18例。男性明顯多于女性。

1.2 病因：病因至今尚不明確，具文獻報道該病與以下因素有關：①80%以上的AD患者有高血壓病史，不少患者有囊性中層壞死；②遺傳性疾病：馬凡綜合征中動脈囊性中層壞死頗常見，發生主動脈夾層的機會也多；其他遺傳性疾病如特納（Turner）綜合征、埃-當（Ehers-Danlos）綜合征，也有發生AD的趨勢。③AD還易發生在妊娠期，其原因妊娠時由于內分泌變化使動脈結構發生改變而易裂開。④外傷也可致AD的發生。

1.3 臨床表現：①疼痛，表現為劇烈疼痛，撕裂樣疼痛，可伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓、胸悶、頭昏等。②不同程度的高血壓。③心血管系統疾病癥狀。④神經癥狀：聲嘶、進食哽咽感、腹脹等。⑤壓迫癥狀：雙側肢體或一側肢體乏力、麻木或癱瘓，雙側下肢浮腫等。

2 方法

2.1 研究方法：將36例主動脈夾層患者的臨床資料綜合整理，進行MSCTA檢查，并將其結果進行分析，對27例進行追蹤，判斷其檢查的準確性和可靠性，術后再次進行MSCTA復查，對預后效果進行評估（圖7、8）。

2.2 一般方法：應用西門子SⅠMENS Emotion 6多層螺旋CT進行掃描，掃描范圍從胸廓入口-主動脈弓-腹主動脈分叉-髂動脈分叉，用高壓注射器以4.0ML/S的速度注射碘佛醇對比劑100ML進行掃描。掃描層厚5 mm，管電壓110 kV，球電流100 MAs，準直器6 mm×2.0 mm，螺距2.0 mm。視野36 cm，距陣512×512，重建薄層1.25 cm。

2.3 圖像后處理：對所有圖像進行后處理，將薄層重建圖象導入Syngo軟件工作站，采用不同的重建方法：MⅠP（最大密度投影）、MPR（多平面重組）、SSD（表面遮蓋顯示）、VR（容積再現）進行重建獲得CTA圖像及三維重建圖象。MPR、CPR重建明顯顯示其內膜破口位置和內膜撕裂累及范圍；VRT和MⅠP可以顯示血管的全輪廓，MPR和CPR對主動脈夾層內膜結構的細節顯示很好。

3 結果

74例臨床疑似患者中36例患者均清晰顯示主動脈夾層病變及復雜的解剖關系，主動脈的全程及分支、血管雙腔、內膜片、破口部位、累積范圍、夾層的旋轉方向、血栓的形成等，并對22例患者，進行了有效的治療，效果滿意。按DeBaKey分型，Ⅰ型9例、Ⅱ型5例、Ⅲ型22例。

3.1 主動脈夾層的CT征象：①雙腔征：增強后真假腔同時顯影，真腔-主動脈內膜的血管腔；假腔-主動脈內膜外側形成的腔，升主動脈假腔通常位于前方，而降主動脈則位于后方，增強直徑小于正常。②內膜征：平掃時見兩腔之間有一條線型透亮影，增強掃描成彎曲狀，中膜分離的內膜位于真-假腔之間，形成內膜片。假腔近端破口為入口，遠端破口為出口，假腔血流較慢，增強掃描動脈期密度常低于真腔。③內膜鈣化移位，可發現剝離的內膜；④主動脈局部擴張；⑤主動脈外周滲漏，心包、縱隔積血。⑥主動脈夾層與周圍器官的關：心腔、氣管、肺、食道及腹腔臟器受壓移位。

3.2 主動脈夾層的分型：目前主動脈夾層（AD）的分型方法主要有兩種，一種是Stanfoyd分型：累及升主動脈的AD為A型，不累及升主動脈的為B型；另一種分析為DeBaKey分型，Ⅰ型為內膜口位于升主動脈，夾層累積升主動脈、主動脈弓、降主動脈或/和腹主動脈及更小分支（圖1、2）；Ⅱ型內膜口位于升主動脈，夾層僅累及升主動脈（圖3、4）；Ⅲ型內膜口位于左鎖骨下動脈以及降主動脈（圖5、6）。本文所用的為BaKey分型法。

3.3 主動脈夾層分支血管受累情況：主要累及頭壁干、頸總動脈、鎖骨下動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、雙腎動脈、與脊髓有關的肋間動脈、髂總動脈等，引起相應組織灌注不良。

4 MSCTA在診斷AD中與其他檢查方法的比較

4.1 與DSA檢查方法的對比：在檢查AD中，DSA雖為“金標準”，但DSA屬于有創檢查，有并發癥等較多弊病。且只能顯示對比劑充盈管強的情況，當假腔無對比劑充盈時，對假腔顯示不完全，且無法顯示內膜片的大小和形態。

4.2 與MRⅠ檢查方法的對比：MRⅠ檢查速度較慢，時間長，費用昂貴，不能用于檢查裝有心臟起搏器或有金屬異物的患者，同時受操作者技術水平的影響也較大，對于支架植入術后的療效評估及出現的并發癥及再次治療方案的制定具有較大的局限。

4.3 與B超檢查方法的對比：B超作為主動脈夾層篩查有一定的臨床意義，具文獻報道，B超對Ⅰ型敏感度達88%，對Ⅱ型、Ⅲ型敏感度較低，此項檢查受以下因素的影響：①患者自身因素：肥胖，肺氣腫，胸廓畸形，腸氣等。②回聲信號丟失，如降主動脈的檢查需從胸骨上窩觀察，因分辨率降低而漏診。③由于透聲高及圖像質量的限制，所以B超較難清晰、完整地顯示整個的主動脈全貌。因此其診斷受到一定的限度。

5 討論

主動脈夾層是一種極為兇險、嚴重危急人類生命健康的主動脈疾患，被認為是心血管疾病最致命的急診之一。隨著人們生活水平的不斷提高，三高人群及外傷患者的日趨增多，目前對高血壓的有效控制不佳至使主動脈夾層發病率越來越高。據統計目前主動脈夾層（AD）的發生率已達到5～10例/萬人，且居高不下。主動脈夾層（AD）早期診斷及早期治療是降低病死率的關鍵。MSCTA具有無創、快速、薄層、容積掃描等特點。我科使用SⅠMENS Emotion 6多層螺旋CT機對主動脈進行容積掃描后薄層重建，將薄層重建圖象導入Syngo軟件工作站，采用不同的重建方法進行重建獲得圖象，從不同角度立體、直觀的觀察主動脈夾層的破口。MSCTA通過MPR、CPR重建顯示其內膜破口位置和內膜撕裂累及范圍，VRT和MⅠP可以顯示血管的全輪廓，MPR和CPR對主動脈夾層內膜結構的細節顯示很好。MSCTA通過不同重建方法的綜合分析，得出較為準確的診斷，有效地指導臨床醫師制定治療計劃和方案，為患者贏得治療的最佳時機。隨著多層螺旋CT技術的發展，多層螺旋CT重建技術在各個系統中應用越來越廣泛，總之MSCTA及后處理技術在主動脈夾層病變診斷中的臨床應用價值較高，明顯提高了診斷率，能有效地指導臨床醫師制定治療計劃和方案并對術后進行評估。